από τον Αλέξανδρο Τζοβάρα
Παθολόγο Ογκολόγο
Με την αρωγή της ΕΟΠΕ και την χορήγηση της υποτροφίας στο εξωτερικό ένα από τα πρώτα πράγματα που είδα στον φάκελο ενός καρκινοπαθούς ασθενούς σε τελικό στάδιο κατά την εισαγωγή του είναι αν ο ασθενής πρέπει η όχι να αναταχθεί σε περίπτωση καρδιοαναπνευστικής ανακοπής.
Πρόβλημα
από τα πιο συνηθισμένα προβλήματα που αντιμετωπίζουμε σε ένα Ογκολογικό νοσοκομείο είναι η απόφαση που πρέπει να λάβει ο εφημερεύων ιατρός για το αν θα πρέπει ή όχι να γίνει ΚΑΡΠΑ (CPR) σε ογκολογικό ασθενή.
Do not resuscitate (DNR) order
O ασθενής είναι ενήμερος ότι σε περίπτωση που σταματήσει η καρδιά του ή η αναπνοή του δεν θα γίνει προσπάθεια καρδιοαναπνευστικής αναζωογώνησης (ΚΑΡΠΑ),και θεσμοθετήθηκε με νόμο το 1991 στις ΗΠΑ.Σκοπός είναι η διατήρηση της αυτονομίας του ασθενούς σε νοσήματα όπως ο καρκίνος και η δυνατότητα του να αποφασίσει εναντίον σε τεχνικές η οποίες μπορεί επιμηκύνουν τον πόνο και τον θάνατο. Αυτή η αυτονομία διασφαλίζεται μέσω της έγγραφης συγκατάθεσης του.Επίσης κάνει πιο εύκολο το έργο των συγγενών να εκπληρώσουν τις επιθυμίες του.H εντολή (DNR) δεν σημαίνει ότι δεν αντιμετωπίζονται κανονικά όλα τα συμπτώματα του ασθενούς, απλά ότι σε περίπτωση καρδιοαναπνευστικής παύσης δεν θα γίνει προσπάθεια ανάταξης
Δεδομένα
Η ΚΑΡΠΑ σε άτομα ηλικιωμένα και με νοσηρότητα έχει μικρές πιθανότητες επιτυχίας και σε τέτοια περίπτωση το άτομο μπορεί να έχει μόνιμες νευρολογικές διαταραχές.
Από το 1990 στις ΗΠΑ οι ογκολογικοί ασθενείς που θα λάβουν εξιτήριο μετά από ΚΑΡΠΑ είναι κοντά στο 6-8% ενώ σε γενικό πληθυσμό είναι περίπου στο15%-20%.
Πρώτα από όλα πρέπει να βγούμε από την λογική ότι σε ένα ογκολογικό Νοσοκομείο οι ασθενείς δεν είναι υποψήφιοι για ΚΑΡΠΑ.
Υπάρχουν δυο βασικές κατηγορίες ασθενών
1)Μεταστατικοί
2)Μη μεταστατικοί
Για τους μη μεταστατικούς είναι αυτονόητο ότι η μέγιστη προσπάθεια ανάταξης αποτελεί ιατρικό καθήκον
Για τους ασθενείς με μεταστατική νόσο όμως τι γίνεται ?
Δεν είναι όλοι το ίδιο!
Είναι το ίδιο ένας ασθενής με μια μονήρη μεταστατική εστία με καρκίνο μαστού και το ίδιο ένας με μεταστατικό μικροκυττταρικό πνεύμονα με εγκεφαλικές μεταστάσεις?
Δεν πρέπει να ξεχνάμε και την επιθυμία των ασθενών που σε ένα ποσοστό 4% σε μελέτη που δημοσιεύτηκε στο Cancer δεν αποδέχεται την οδηγία DNR.
Τι γίνεται σήμερα
Η απόφαση για το αν θα γίνει ΚΑΡΠΑ εξαρτάται από
1) τον ειδικευόμενο της ογκολογικής κλινικής και την ανάγκη πολλές φορές να δείξει ότι ..κάνει τα πάντα.
2)το περιβάλλον του ασθενούς το οποίο μπορεί να μην έχει αποδεχτεί το τελικό στάδιο στο οποίο βρίσκεται ο ασθενής και πιέζει είτε για λόγους συνείδησης είτε γιατί ο θεράπων ιατρός δεν έχει ενημερώσει πλήρως το συγγενικό περιβάλλον για τη βαρύτητα της κατάστασης του ασθενούς.
4)τον Αναισθησιολόγο .. που πρέπει υπό την πίεση των παραπάνω παραγόντων να αναλάβει να… κάνει κάτι ..
Αποτέλεσμα όλων αυτών σε διαφορετικές εφημερίες… διαφορετική αντιμετώπιση. Εντάσεις και άγχος σε κάτι το οποίο σε ορισμένες οικογένειες μπορεί να οδηγήσει σε προστριβές ή και σε ενοχές ότι δεν πίεσαν αρκετά και τελικά ίσως έχουν το δικό τους μερίδιο ευθύνης.
Προτάσεις
1) Με την εισαγωγή του ασθενούς να υπάρχει σχετικό έγγραφο για την DNR οδηγία.
2) Ο θεράπων Ιατρός του ασθενή σε τελικό ογκολογικό στάδιο οφείλει να ενημερώσει τον ίδιο όπως και τους συνοδούς ότι σε περίπτωση εισαγωγής και καρδιοαναπνευστικής ανακοπής δεν θα γίνει προσπάθεια ανάταξης και αυτό με την παράθεση επιστημονικών δεδομένων.Η μη συμπλήρωση του στις ΗΠΑ είναι ένδειξη μη καλής επικοινωνίας μεταξύ ιατρών και ασθενών και τεκμηριώνει στοιχείο αμέλειας
3) Την δημιουργία σταθερών κριτηρίων όπως συνοσηρότητα, Performance status, προσδόκιμο επιβίωσης, εντόπιση πρωτοπαθούς όγκου, μεταστατικό φορτίο, ηλικία και κυρίως η επιθυμία του ασθενούς και κατά δεύτερο λόγω του περιβάλλοντός του.
4) Έγκριση από τα επιστημονικά συμβούλια των κριτηρίων για να έχουν μεγαλύτερο κύρος και ισχύ.
Στην σημερινή δύσκολη εποχή καλό είναι η Ογκολογική επιστημονική κοινότητα με υπεύθυνη στάση και συντονισμό να αναγνωρίζει και να σέβεται τις επιθυμίες των ασθενών και να μην επιβαρύνει με περισσότερα διλήμματα τους συγγενείς. Δεν πρέπει επίσης να μας διαφεύγει στην Ελλάδα του ΔΝΤ τη διαθεσιμότητα σε κρεβάτια στις ΜΕΘ, και την κινητοποίηση του ελάχιστου ιατρικού-νοσηλευτικού προσωπικού χωρίς ουσιαστικό αποτέλεσμα.
