Γιάννης Μούντζιος, Παθολόγος Ογκλόγος,. Ογκολογική Κλινική 2512 Γενικού Νοσοκομείου Αεροπορίας
Μελέτιος-Αθανάσιος Δημόπουλος, Παθολόγος Ογκολόγος, Καθηγητής Θεραπευτικής Πανεπιστημίου Αθηνών
Καρκίνος του προστάτη
Ο καρκίνος του προστάτη είναι σήμερα ο συχνότερος καρκίνος που διαγιγνώσκεται στους άνδρες, αποτελεί δε την δεύτερη αιτία θανάτου από κακοήθεια μετά τον καρκίνο του πνεύμονος. Αφορά κυρίως άνδρες ηλικίας >50 ετών, συχνά δε παραμένει κλινικά ασυμπτωματικός μέχρις ότου φθάσει σε προχωρημένα στάδια. Αν όμως διαγνωσθεί σε αρχικά στάδια, οι θεραπευτικές επιλογές είναι πολλές και η επιβίωση του ασθενούς στην 5ετία είναι άνω του 80%.
Το αδενοκαρκίνωμα του προστάτη, ο πιο συχνός τύπος προστατικού καρκίνου, αναπτύσσεται από κύτταρα του προστάτη αδένα. Οι περισσότεροι προστατικοί καρκίνοι αναπτύσσονται πολύ αργά. Νεκροτομικές μελέτες δείχνουν ότι πολλοί ασθενείς τρίτης ηλικίας που πέθαναν από άλλα αίτια είχαν και καρκίνο του προστάτη που δεν είχε γίνει αντιληπτός ούτε από τους ίδιους ούτε από τους θεράποντες ιατρούς. Υπάρχουν όμως προστατικοί καρκίνοι που αναπτύσσονται ενδοπροστατικά και μεθίστανται αιματογενώς και λεμφογενώς. Ενδοπροστατικά ο καρκίνος αναπτύσσεται κατά συνέχεια ιστού, από τον ένα λοβό στον άλλο, μπορεί να διηθήσει την προστατική κάψα και να προσβάλλει τους παρακείμενους ιστούς. Η συνηθέστερη αιματογενής διασπορά είναι τα οστά (λεκάνη, σπονδυλική στήλη, πλευρές, κρανίο). Λεμφογενώς η νόσος μεθίσταται στους πυελικούς λεμφαδένες.
Η συντριπτική πλειοψηφία των προστατικών καρκίνων σε πρώιμα στάδια (ενδοπροστατική βλάβη) δεν προκαλεί καθόλου συμπτώματα, η διάγνωσή τους δε είναι τυχαία, μετά από έλεγχο του ειδικού προστατικού αντιγόνου (P.S.A.) ή από δακτυλική εξέταση. Μερικοί προστατικοί καρκίνοι δίνουν άτυπα συμπτώματα προστατικής συνδρομής (συχνουρία, νυκτουρία, δυσουρία). Συμπτώματα προχωρημένου καρκίνου του προστάτη περιλαμβάνουν την αιματουρία, τα οστικά άλγη σε διάφορα μέρη του σώματος, άλγη στο υπογάστριο ή στο περίνεο κλπ. Η κλινική εξέταση περιλαμβάνει κυρίως την δακτυλική εξέταση με την οποία ανακαλύπτονται ύποπτες περιοχές (σκληρά ανώδυνα οζίδια, ασαφείς περιοχές). Η δακτυλική εξέταση πρέπει να περιλαμβάνεται στον ετήσιο γενικό έλεγχο όλων των ανδρών ηλικίας 50 ετών και άνω.
Τι είναι το P.S.A
Το Ειδικό Προστατικό Αντιγόνο (Prostate Specific Antigen – PSA) είναι μια 28,4 Kda γλυκοπρωτείνη με 237 αμινοξέα που παράγεται από τα φυσιολογικά, τα καλοήθη και τα καρκινικά προστατικά επιθηλιακά κύτταρα. Βρίσκεται στο σπερματικό και προστατικό υγρό, στον ορό και στα ούρα. Η κύρια λειτουργία του είναι η υγροποίηση του σπέρματος. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι το PSA παράγεται επίσης σε πολύ χαμηλά επίπεδα (<0,1ng/mL) από τους περι-ουρηθρικούς αδένες και από τον αδενικό ιστό του μαστού στις γυναί-
κες.
Το PSA παράγεται από τα επιθηλιακά κύτταρα του προστάτη και εκκρίνεται φυσιολογικά διαμέσου των προστατικών πόρων στο σπερματικό υγρό όπου βρίσκεται σε μεγάλες συγκεντρώσεις. Ενώ σε φυσιολογικές συνθήκες ελάχιστη ποσότητα εισβάλλει στην κυκλοφορία του αίματος, σε παθολογικές συνθήκες τα επίπεδα του PSA στον ορό αυξάνουνσημαντικά.
Το PSA είναι ένας ειδικός αλλά όχι ιδιαίτερα ευαίσθητος καρκινικός δείκτης του προστάτη αδένα. Είναι δυνατόν να βρίσκεται σε φυσιολογικά επίπεδα παρά την ύπαρξη προστατικού καρκίνου. Αντίθετα η τιμή του μπορεί να είναι αρκετά υψηλή χωρίς την ύπαρξη καρκινώματος. Τιμές του P.S.A. έως 4ng/mL θεωρούνται συνήθως φυσιολογικές τιμές μεγαλύτερες του 10ng/mL θεωρούνται παθολογικές, ενώ οι τιμές ανάμεσα στο 4 και στο 10 θεωρούνται οριακές και χρήζουν περαιτέρω διερεύνησης. Νέες μέθοδοι μέτρησης του PSA έχουν αναπτυχθεί προκειμένου να βελτιωθεί η ευαισθησία του, όπως το κλάσμα ελεύθερο προς ολικού PSA, η ταχύτητα αύξησης του PSA, η πυκνότητα του PSA, η τιμή του PSA ανά ηλικία κ.λ.π. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι ο έλεγχος του PSA, χρησιμοποιείται κυρίως στην ανίχνευση του πρώιμου προστατικού καρκίνου. Η τιμή του PSA, εκτιμά την πιθανότητα που έχει ένας άνδρας να έχει καρκίνο του προστάτη, δεν δίνει όμως οριστική απάντηση. Και άλλες παθολογίες όπως η καλοήθης υπερπλασία του προστάτη ή η προστατίτιδα μπορεί να προκαλέσουν αύξηση της τιμής του PSA.
Μορφές εμφάνισης του PSA στον ορό
Το PSA εμφανίζεται ως ελεύθερο ή συνδεδεμένο με πρωτείνες αναστολείς στον ορό ή το πλάσμα. Οι κυριότερες μορφές του είναι:
Free PSA: Αντιπροσωπεύει μια ενζυμικά ανενεργή μορφή οποία δεν μπορεί να συνδεθεί με αναστολείς. Αποτελεί την επικρατέστερη μορφή του PSA στο σπέρμα.
PSA-ACT: Δημιουργείται από την σύνδεση του ελεύθερου PSA με τον αναστολέα άλφα-1-αντιχυμοτρυψίνη (alfa-1- antichymotrypsin). Είναι ενζυμικά ενεργός και η επικρατέστερη μορφή του PSA στον ορό. Σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη εμφανίζεται υψηλό ποσοστό της μορφής αυτής στον ορό τους σε σύγκριση με υγιείς ή με αυτούς που έχουν καλοήθη υπερπλασία του προστάτη.
PSA-a2M: Το ελεύθερο PSA μπορεί επίσης να συνδεθεί με την άλφα-2-μακροσφαιρίνη (alpha-2-macroglobulin, a2M) σχηματίζοντας σύμπλοκο υψηλού μοριακού βάρους. Η άλφα-2-μακροσφαιρίνη περιβάλλει το μόριο του PSA κρύβοντας όλες τις πιθανές θέσεις σύνδεσης (επίτοποι). Η μορφή αυτή δεν είναι ανιχνεύσιμη.
Συμπερασματικά λοιπόν, ο διαχωρισμός μεταξύ της ελεύθερης μορφής από τη συνδεδεμένη μορφή, θα μπορούσε να συμβάλλει στον διαχωρισμό μεταξύ πρώιμου, ιάσιμου καρκίνου του προστάτη και καλοήθους υπερπλασίας. Το ολικό PSA (Total PSA) είναι το σύνολο του ελεύθερου PSA και του συνδεδεμένου PSA-ACT, της κυρίαρχης μορφής στον ορό. Προκαταρκτικές έρευνες έδειξαν το πιθανό όφελος της χρήσης του επί τοις εκατό (%) ελεύθερου PSA (ή του λόγου freePSA/totalPSA) στη διαφοροποίηση της καλοήθους υπερπλασίας από τον καρκίνο του προστάτη. Είναι σημαντικό να γίνει κατανοητό ότι το % freePSA, τελικά, δεν θα επιβεβαιώσει ή θα αποκλείσει τον καρκίνο του προστάτη, διότι εξακολουθεί να υπάρχει κάποια τάυτιση (overlap) μεταξύ της καλοήθους καικακοήθους ασθένειας του προστάτη μέσα από την επί της εκατό κλίμακα του freePSA. Παρ’ όλα αυτά όμως, το % freePSA αποτελεί έναν σημαντικό δείκτη που παρέχει, τόσο
στον γιατρό, όσο και στον ασθενή, καλύτερη εκτίμηση της πιθανότητας να έχει καρκίνο του προστάτη ή όχι.
Παράμετροι που χρησιμοποιούνται για βελτίωση της κλινικής χρήσης του PSA
Πυκνότητα PSA (Density): Η συγκέντρωση του PSA διαιρείται με το μέγεθος του προστατικού αδένα, όπως καθορίζεται από το διορθικό υπερηχογράφημα (TRUS) σε ng/mL/cc. Τιμές πυκνότητας PSA υψηλότερες από 0,15 είναι ενδεικτικές
πιθανής παρουσίας καρκίνου προστάτη. Οι μελέτες που έχουν γίνει απέτυχαν να επιβεβαιώσουν την σημασία της παραμέτρου αυτής έναντι της απλής μέτρησης του PSA.
Ταχύτητα αύξησης PSA (Velocity): Η μεταβολή της συγκέντρωσης του PSA στην πάροδο του χρόνου. Απαιτούνται τουλάχιστον 3 μετρήσεις με διαφορά 12-18 μήνες από κάθε μέτρηση. Η μέτρηση του PSA σε τακτά χρονικά διαστήματα, βοηθά στην επισήμανση του βαθμού αύξησής του. Μια αύξηση της τάξης του 0.75 ng/mL στον ορό ή γύρω στο 20% κάθε χρόνο ίσως είναι ένδειξη ύπαρξης καρκίνου του προστάτη. Η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται σε ασθενείς οι οποίοι ελέγχονται περιοδικά και μετρούν σε τακτά χρονικά διαστήματα τα
επίπεδα του PSA στον ορό.
Τιμές αναφοράς ανάλογα με την ηλικία: Η συγκέντρωση του PSA στον ορό βρέθηκε να εξαρτάται από την ηλικία και
την φυλή. Ο καθορισμός τιμών αναφοράς ανάλογα με την ηλικία κάνουν την εξέταση του PSA πιο ευαίσθητη για τους νεαρότερης ηλικίας άνδρες και πιο ειδική για τους μεγαλύτερους. Το 80% των ουρολόγων χρησιμοποιεί τιμές αναφοράς ανάλογα με την ηλικία για να αξιολογήσει την εξέταση του PSA.
Free PSA/Total PSA: Το ποσοστό του ελεύθερου PSA στον ορό βρέθηκε να αυξάνει σημαντικά σε ασθενείς με καλοήθη υπερπλασία, ενώ μειώνεται σε ασθενείς με καρκίνο του προστάτη. Ο λόγος ή το ποσοστό της συγκέντρωσης του ελεύθερου PSA προς τη συγκέντρωση του ολικού, είναι ένας καινούργιος δείκτης, ο οποίος προτείνεται να χρησιμοποιείται για να διευκρινίζει καταστάσεις μεταξύ καλοήθους υπερπλασίας και καρκίνου, ιδιαίτερα στους άνδρες εκείνους που έχουν ενδιάμεσα επίπεδα ολικού PSA ορού.
Κλινική σημασία του PSA
Τα επίπεδα του PSA στον ορό χρησιμοποιούνται κυρίως για την πρώιμη ανίχνευση και τον χειρισμό ασθενών με καρκίνο του προστάτη, την σταδιοποίηση του καρκίνου, την παρακολούθηση της θεραπείας, την ανίχνευση επανεμφάνισης καρκίνου και σαν προγνωστικός δείκτης.
Πρώιμη ανίχνευση: Τα επίπεδα του PSA στον ορό μετρούνται για την πρώιμη ανίχνευση και τον έλεγχο ασθενειών που σχετίζονται με τον προστάτη, κυρίως για τον καρκίνο του προστάτη, όμως αυξημένα επίπεδα PSA στον ορό μπορεί ακόμα να ανευρεθούν σε καλοήθη υπερπλασία του προστάτη, όπως και σε φλεγμονώδεις καταστάσεις του προστάτη αδένα.
Παρακολούθηση θεραπείας: Σημαντική ένδειξη για το PSA σε περιπτώσεις διαγνωσμένου καρκίνου του προστάτη είναι η παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας που έγινε, είτε χειρουργικής, είτε ακτινοθεραπευτικής ή
φαρμακευτικής:
Μείωση των επιπέδων του PSA στα φυσιολογικά είναι ένδειξη της πλήρους αφαίρεσης ή απαλλαγής από τον όγκο. Η επιμονή του δείκτη σε παθολογικά επίπεδα πιθανώς ακολουθούμενη από σύντομη πτώση, ή η εκ νέου αύξηση μετά από σύντομη πτώση είναι ένδειξη υπολειπόμενου καρκίνου και/ή μετάστασης. Η εκ νέου αύξηση του PSA μετά από περίοδο φυσιολογικών τιμών (π.χ. μετά από προστατεκτομή) είναι ένδειξη επανεμφάνισης της νόσου.
Ορμονοάντοχος καρκίνος του προστάτη
Ο καρκίνος του προστάτη με την πάροδο του χρόνου θα καταστεί ορμονοάντοχος, δηλαδή μη εξαρτώμενος από τους θεραπευτικούς ορμονικούς χειρισμούς. Παλαιότερα πιστευόταν ότι εξ αρχής σε κάθε καρκίνο του προστάτη υπάρχει ένας κλώνος μη ορμονοεξαρτώμενος, ο οποίος με την υποχώρηση του ορμονοεξαρτωμένου κλώνου επικρατεί και ο καρκίνος παύει να επηρεάζεται από τον ανδρογονικό αποκλεισμό.
Σήμερα επικρατεί η άποψη ότι οι ανδρογονικοί υποδοχείς υφίστανται με την πρόοδο της νόσου μετάλλαξη, οπότε ενεργο- ποιούνται από μη ανδρογόνα στεροειδή και άλλες ουσίες, ακόμη και από τα ίδια τα αντιανδρογόνα, οδηγώντας σε περαιτέρω ανάπτυξη του καρκίνου, παρά τον ανδρογονικό αποκλεισμό. Σ’αυτό συμβάλλει και η συν τω χρόνω ενίσχυση των ενεργοποιητικών ουσιών του πυρήνα και η γονιδιακή προσαρμογή του καρκινικού κυττάρου.
Ο χρόνος που απαιτείται για την ορμονο-απεξάρτηση του καρκίνου είναι 2-3 χρόνια. Η εμφάνιση της μη ορμονοεξαρτή- σεως θα γίνει εμφανής αρχικώς με την αύξηση του PSA, παρά τη θεραπεία και εν συνεχεία από την επανεμφάνιση των συμπτωμάτων (δυσουρίας, οστικών αλγών).
Για την επιβράδυνση της μετατροπής του προχωρημένου καρκίνου του προστάτου σε ορμονοάντοχο έχει επιχειρηθεί ο περιοδικός ανδρογονικός αποκλεισμός, η χορήγηση δηλαδή LHRH αναλόγων και αντιανδρογόνων επί 8-12 μήνες και η διακοπή τους, με στενή παρακολούθηση του αρρώστου, ώστε εάν τα συμπτώματα επανεμφανισθούν ή αν το PSA ανέλθει πάλι πάνω από ορισμένα (μη προσδιοριζόμενα σαφώς) επίπεδα να αρχίσει και πάλι ο πλήρης ανδρογονικός αποκλεισμός.
Ως δεύτερο πλεονέκτημα του περιοδικού ανδρογονικού αποκλεισμού αναφέρεται η ελάττωση των παρενεργειών της θεραπείας (πτώση της libido, εξάψεις, κόπωση, κατάθλιψη, πνευματική έκπτωση, αναιμία, οστεοπόρωση) ή και η εξαφάνι- σή τους κατά τα μεσοδιαστήματα χωρίς θεραπεία. Οπωσδήποτε, έως ότου οι τρέχουσες τυχαιοποιημένες μελέτες επί του θέματος οδηγήσουν σε ασφαλέστερα συμπεράσματα, απαιτείται πολλή περίσκεψη και προσοχή για την εφαρμογή του περιοδικού ανδρογονικού αποκλεισμού (ΠΑΑ) σε προχωρημένο προστατικό καρκίνο. Υποστηρίζεται ότι ο ΠΑΑ καλύτερα να αποφεύγεται σε ανθρώπους που η αύξηση του PSA είναι γρήγορη και ο χρόνος διπλασιασμού του μικρός.
Το PSA στον ορμονοάντοχο καρκίνο του προστάτη
Για τους άνδρες με ορμονανθεκτική νόσο, θεραπεία εκλογής είναι η χορήγηση συστηματικής χημειοθεραπείας ή τοπικής ακτινοθεραπείας. Στους ασθενείς αυτούς η παρακολούθηση θα πρέπει να εστιάζεται στην έγκαιρη ανίχνευση σημείων και συμπτωμάτων προόδου της νόσου. Αν και η σειριακή μέτρηση του PSA σε άνδρες με μεταστατική νόσο δεν έχει δείξει ποτέ να παρατείνει τη συνολική επιβίωση, το αυξανόμενο PSA είναι μια ισχυρή ένδειξη αποτυχίας της θεραπείας και σηματοδοτεί την αναγκαιότητα χορήγησης εναλλακτικής θεραπείας. Η σειριακή μέτρηση του PSA μπορεί επίσης να παρέχει τους ασθενείς μια διαβεβαίωση της συνεχιζόμενης ανταπόκρισης στην εφαρμοζόμενη θεραπευτική αγωγή.
Σήμερα θεωρείται παραδεκτός ο προσδιορισμός του PSA σε άνδρες με μεταστατική νόσο κάθε τρεις μήνες και μηνιαία σε περίπτωση ελέγχου ανταπόκρισης του ασθενούς στη χημειοθεραπεία ή την ακτινοβολία ή σε κάθε περίπτωση που το PSA αρχίζει να αυξάνεται ή ο ασθενής παραπονείται για συμπτώματα δυνητικά σχετιζόμενα με τη νόσο. Τα περισσότερα ερευνητικά πρωτόκολλα στις Ηνωμένες Πολιτείες Αμερικής και την Ευρώπη προτείνουν προσδιορισμό του PSA κάθε 3 με 4 εβδομάδες σε ασθενείς που λαμβάνουν χημειοθεραπεία για ορμονοανθεκτική νόσο για καλύτερο έλεγχο της ανταπόκρισης στη θεραπευτική αγωγή. Στις περιπτώσεις αυτές απαιτείται συνήθως παράλληλος έλεγχος με αξονική τομογραφία και σπινθηρογράφημα οστών κάθε 8 με 12 εβδομάδες.
Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι ένα μέρος των καρκίνων του προστάτη δεν εκφράζει PSA. Ορισμένοι από αυτούς είναι νευροενδοκρινείς όγκοι ενώ άλλοι δεν έχουν νευροενδοκρινή χαρακτηριστικά αλλά είναι φτωχά διαφοροποιημένα αδενοκαρκινώματα με επίπεδα PSA <10 ng/mL, ακόμη και όταν είναι μεταστατικά. Οι αντικειμενικές ανταποκρίσεις σε αυτούς τους ασθενείς είναι δύσκολο να μετρηθούν αλλά η διάρκεια της ανταπόκρισης και η διάμεση επιβίωση τείνουν να είναι συντομότερες μετά τον αρχικό ανδρογονικό αποκλεισμό σε σχέση με τους άνδρες με προστατικό αδενοκαρκίνωμα που εκφράζει PSA.
Αν και δεν υπάρχουν επίσημες οδηγίες σχετικά με τη συχνότητα των ιατρικών επισκέψεων, αποτελεί συχνή κλινική πρακτική να εξετάζονται οι άνδρες με προχωρημένη νόσο το αργότερο κάθε τρεις μήνες κλινικά και με προσδιορισμό PSA, χρονική περίοδος που συχνά συμπίπτει με την τριμηνιαία χορήγηση των μακράς διάρκειας δράσεως σκευασμάτων ανδρογονικού αποκλεισμού. Η εμφάνιση νέων συμπτωμάτων ή η αιφνίδια και σταθερά συνεχιζόμενη αύξηση του PSA μπορεί να οδηγήσει στις περιπτώσεις αυτές σε άμεση έναρξη χημειοθεραπείας μετά από προσεκτική κλινική αξιολόγηση. Ειδικά για τους άνδρες που λαμβάνουν συμβατική κυτταροτοξική χημειοθεραπεία για ορμονοάντοχο καρκίνο του προστάτου, οι μεταβολές στα επίπεδα του PSA έχει βρεθεί ότι συσχετίζονται ικανοποιητικά με την αντικειμενική ανταπόκριση, την υποτροπή ή την πρόοδο νόσου και τη συνολική επιβίωση. Σε μια πρόσφατη μετα-ανάλυση που περιελάμβανε διάφορα σχήματα χημειοθεραπείας σε ασθενείς με ορμονοάντοχο καρκίνο του προστάτου η διάμεση επιβίωση ήταν διπλάσια σε άνδρες με μεταθεραπευτική μείωση στα επίπεδα ορού του PSA περισσότερο από 50% στις 8 εβδομάδες σε σύγκριση με αυτούς που εμφάνισαν μικρότερη ή καθόλου μείωση (23.6 vs 12.5 μήνες).
Λίγο αργότερα, το Prostate Specific Antigen Working Group συνεδρίασε στο Εθνικό Αντικαρκινικό Ινστιτούτο των Ηνωμένων Πολιτειών με σκοπό να προτείνει κριτήρια ανταπόκρισης σε ασθενείς με ορμονοάντοχο καρκίνο του προστάτη που συμμετέχουν σε κλινικές δοκιμές με κριτήριο τη μεταβολή του PSA. Η επιτροπή πρότεινε τα ακόλουθα κριτήρια: Ως αντικειμενική ανταπόκριση να θεωρείται μια κατ’ελάχιστο μείωση του PSA κατά 50% κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η οποία να συμβαίνει επί ελλείψεως κλινικών και απεικονιστικών σημείων προόδου νόσου και να επιβεβαιώνεται από μια δεύτερη ανεξάρτητη μέτρηση σε διάστημα τουλάχιστον τεσσάρων εβδομάδων.
Από την άλλη πλευρά, το κατά πόσον τα κριτήρια αυτά αποτελούν το καλύτερο καταληκτικό σημείο για την εκτίμηση της θεραπευτικής ανταπόκρισης αλλά και την πρόβλεψη της συνολικής επιβίωσης αξιολογήθηκε από μια μετα-ανάλυση των στοιχείων των σχετιζόμενων με το PSA από τη μεγάλη, προοπτική μελέτη 9916 του Southwest Oncology Group (SWOG), η οποία συνέκρινε τους χημειοθεραπευτικούς συνδυασμούς μιτοξανδρόνης – πρεδνιζόνης και δοσεταξέλης – εστραμουστίνης. Στη μελέτη αυτή βρέθηκε ότι μια μείωση της τιμής του PSA κατά τουλάχιστον 30% μέσα σε τρεις μήνες σχετιζόταν με 57% μείωση του σχετικού κινδύνου θανάτου σε σχέση με την απουσία αυτής της ανταπόκρισης, γεγονός που απέδειξε για πρώτη φορά τεκμηριωμένα όχι μόνο την προβλεπτική αλλά και την προγνωστική αξία της μεταβολής του PSA σε ασθενείς με ορμονοάντοχο καρκίνο προστάτη που υποβάλλονται σε χημειοθεραπεία.
Παρά το παραπάνω αποτέλεσμα, στη βιβλιογραφία σήμερα η μεγάλη πλειοψηφία των μελετών χρησιμοποιεί τη σχετική μείωση του PSA κατά 50% ως συνώνυμο της “ανταπόκρισης του PSA”. Τρεις πρόσφατα δημοσιευμένες μελέτες φάσης ΙΙ χρησιμοποίησαν το κριτήριο αυτό για να αξιολογήσουν τη διαλείπουσα χορήγηση της χημειοθεραπείας με δοσεταξέλη- εστραμουστίνη ή δοσεταξέλη-δεξαμεθαζόνη σε ασθενείς που πληρούσαν τα κριτήρια ανταπόκρισης στη θεραπεία με βάση το PSA σε μια προσπάθεια να ελαττώσουν την αθροιστική τοξικότητα του χημειοθεραπευτικού συνδυασμού και να βελτιώσουν την ποιότητα ζωής των ασθενών. Και οι τρεις μελέτες έδειξαν ότι μια τέτοια στρατηγική διαλείπουσας χορήγησης χημειοθεραπείας με κριτήριο τη μεταβολή του PSA είναι ασφαλής, εφικτή, οδηγεί σε ικανά διαστήματα ¨διακοπών από τη χημειοθεραπεία” σε ένα σημαντικό αριθμό ασθενών και οδηγεί σε μείωση της τοξικότητας από τη χημειοθεραπεία χωρίς σημαντικές μεταβολές στο ελεύθερο νόσου διάστημα ή τη συνολική επιβίωση. Οι μελέτες αυτές εδραίωσαν τον καταλυτικό ρόλο της αξιολόγησης του PSA σε ασθενείς με ορμονοάντοχο καρκίνο του προστάτη δείχνοντας ότι μπορεί να χρησιμοποιηθεί τόσο για τον έλεγχο της ανταπόκρισης στη χημειοθεραπεία όσο και για την ορθολογιστικότερη χρήση της.
Συμπεράσματα
Η κλινική αξιολόγηση του PSA αποτελεί ένα σημαντικό “όπλο” στη θεραπευτική φαρέτρα τόσο του χειρουργού ουρο-
Το PSA στον Ορμονοάντοχο Καρκίνο του Προστάτη λόγου όσο και του παθολόγου-ογκολόγου διότι βρίσκει εφαρμογή όχι μόνο στον μαζικό έλεγχο (screening) του γενικού πληθυσμού και την αρχική θεραπευτική αντιμετώπιση, αλλά και γιατί επιτρέπει την παρακολούθηση και καλύτερη αξιολόγηση του θεραπευτικού αποτελέσματος όχι μόνο στον ορμονοευαίσθητο αλλά και στον ορμονοάντοχο καρκίνο του προστάτου. Ειδικά στην τελευταία περίπτωση, η χρήση του PSA έχει επιτρέψει την έγκαιρη και ασφαλέστερη επιβεβαίωση της ανταπόκρισης στην εφαρμοζόμενη θεραπευτική αγωγή, την πρώϊμη ανίχνευση των υποτροπών ή της αποτυχίας της χημειοθεραπείας αλλά και στην ορθολογιστικότερη χρήση της, σε μια προσπάθεια να μειωθεί η τοξικότητα χωρίς να διακυβεύεται η αποτελεσματικότητά της.
ΕΝΔΕΙΚΤΙΚΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Schwartz R, Graefen M, Krull A. Stephenson, RA, Stanford, JL. Populationbased
prostate cancer trends in the United States: patterns of change in the
era of prostate-specific antigen. World J Urol 1997; 15:331.
2. Stephenson, RF. Population-based prostate cancer trends in the PSA era:
Data from the SEER program. Monographs in Urology 1998; 91:1.
3. Miller, DC, Hafez, KS, Stewart, A, et al. Prostate carcinoma presentation,
diagnosis, and staging: an update form the National Cancer Data Base. Cancer
2003; 98:1169.
4. Cooperberg, MR, Moul, JW, Carroll, PR. The changing face of prostate cancer.
J Clin Oncol 2005; 23:8146.
5. Newcomer, LM, Stanford, JL, Blumenstein, BA, Brawer, MK. Temporal
trends in rates of prostate cancer: declining incidence of advanced stage disease,
1974 to 1994. J Urol 1997; 158:1427.
6. Steineck, G, Helgessen, F, Adolfsson, J, et al. Quality of life after radical
prostatectomy or watchful waiting. N Engl J Med 2002; 347:790.
7. Jonler, M, Nielsen, OS, Wolf, H, et al. Urinary symptoms, potency, and quality
of life in patients with localized prostate cancer followed up with deferred
treatment. Urology 1998; 52:1055.
8. Martin, RM, Gunnell, D, Hamdy, F, et al. Continuing controversy over monitoring
men with localized prostate cancer: a systematic review of programs in
the prostate specific antigen era. J Urol 2006; 176:439.
9. Choo, R, Klotz, L, Danjoux, C, et al. Feasibility study: watchful waiting for
localized low to intermediate grade prostate carcinoma with selective delayed
intervention based on prostate specific antigen, histological and/or clinical
progression. J Urol 2002; 167:1664.
10. Klotz, L. Active surveillance for prostate cancer: for whom?. J Clin Oncol 2005;
23:8165.
11. National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Clinical Practice Guidelines
available online at www.nccn.org/physician_gls/f_guidelines.html.
12. Carter, CA, Donahue, T, Sun, L, et al. Temporarily deferred therapy (watchful
waiting) for men younger than 70 years and with low-risk localized prostate
cancer in the prostate-specific antigen era. J Clin Oncol 2003; 21:4001.
13. Epstein, JI, Walsh, PC, Carter, HB. Dedifferentiation of prostate cancer grade
with time in men followed expectantly for stage T1c disease. J Urol 2001;
166:1688.
14. Tsai, DY, Virgo, KS, Colberg, JW, et al. The age of the urologist affects the
postoperative care of prostate carcinoma patients. Cancer 1999; 86:1314.
15. Fall, K, Garmo, H, Andren, O, et al. Prostate-specific antigen levels as a predictor
of lethal prostate cancer. J Natl Cancer Inst 2007; 99:526.
16. Carter, HB, Kettermann, A, Warlick, C, et al. Expectant management of
prostate cancer with curative intent: an update of the Johns Hopkins experience.
J Urol 2007; 178:2359.
17. Oh, J, Colberg, JW, Ornstein, DK, et al. Current followup strategies after radical
prostatectomy: A survey of American Urological Association urologists. J
Urol 1999; 161:520.
18. Messing, EM, Manola, J, Sarosdy, M, et al. Immediate hormonal therapy
compared with observation after radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy
in men with node-positive prostate cancer. N Engl J Med 1999;
341:1781.
19. Immediate versus deferred treatment for advanced prostatic cancer: initial
results of the Medical Research Council Trial. The Medical Research Council
Prostate Cancer Working Party Investigators Group. Br J Urol 1997; 79:235.
20. Herr, HW, Kornblith, AB, Ofman, U. A comparison of the quality of life of
patients with metastatic prostate cancer who received or did not receive hormonal
therapy. Cancer 1993; 71:1143.
21. Lightner, DJ, Lange, PH, Reddy, PK, Moore, L. Prostate specific antigen and
local recurrence after radical prostatectomy. J Urol 1990; 144:921.
22. Obek, C, Neulander, E, Sadek, S, Soloway, MS. Is there a role for digital rectal
examination in the followup of patients after radical prostatectomy?. J Urol
1999; 162:762.
23. Pound, CR, Christens-Barry, OW, Gurganus, RT, et al. Digital rectal examination
and imaging studies are unnecessary in men with undetectable prostate
specific antigen following radical prostatectomy. J Urol 1999; 162:1337.
24. Johnstone, PA, McFarland, JT, Riffenburgh, RH, Amling, CL. Efficacy of digital
rectal examination after radiotherapy for prostate cancer. J Urol 2001;
166:1684.
25. Warren, KS, McFarlane, JP. Is routine digital rectal examination required for
the followup of prostate cancer?. J Urol 2007; 178:115.
26. Ravery, V. The significance of recurrent PSA after radical prostatectomy:
benign versus malignant sources. Semin Urol Oncol 1999; 17:127.
27. Jhaveri, FM, Zippe, CD, Klein, EA, Kupelian, PA. Biochemical failure does not
predict overall survival after radical prostatectomy for localized prostate cancer:
10-year results. Urology 1999; 54:884.
28. Pound, CR, Partin, AW, Eisenberger, MA, et al. Natural history of progression
after PSA elevation following radical prostatectomy. JAMA 1999;
281:1591.
29. Prostate-specific antigen (PSA) best practice policy. American Urological
Association (AUA). Oncology (Huntingt) 2000; 14:267.
30. Montie, JE. Follow-up after radical prostatectomy or radiation therapy for
prostate cancer. Urol Clin North Am 1994; 21:673.
31. Evans, CP. Follow-up surveillance strategies for genitourinary malignancies.
Cancer 2002; 94:2892.
32. Johnson, FE, Virgo, KS, Ornstein, DK, et al. How tumor stage affects american
urologists’ surveillance strategies after prostate cancer surgery. Int J Oncol
2000; 16:1221.
33. Zeliadt, SB, Penson, DF, Albertsen, PC, et al. Race independently predicts
prostate specific antigen testing frequency following a prostate carcinoma
diagnosis. Cancer 2003; 98:496.
34. Terris, MK, Klonecke, AS, McDougall, IR, Stamey, TA. Utilization of bone
scans in conjunction with prostate-specific antigen levels in the surveillance
for recurrence of adenocarcinoma after radical prostatectomy. J Nucl Med
1991; 32:1713.
35. Cher, ML, Bianco, FJ Jr, Lam, JS, et al. Limited role of radionuclide bone
scintigraphy in patients with prostate specific antigen elevations after radical
prostatectomy. J Urol 1998; 160:1387.
36. Kramer, S, Gorich, J, Gottfried, HW, Riska, P. Sensitivity of computed
tomography in detecting local recurrence of prostatic carcinoma following
radical prostatectomy. Br J Radiol 1997; 70:995.
37. Birtle, AJ, Freeman, A, Masters, JR, et al. Clinical features of patients who
present with metastatic prostate carcinoma and serum prostate-specific antigen
(PSA) levels ≤ 10 ng/mL: the “PSA negative” patients. Cancer 2003;
98:2362.
.
286 Ι. Μούντζος, Μ.Α. Δημόπουλος
