Παρασκευή, 18 Οκτώβριος 2019

Nευροενδοκρινή νεοπλάσματα του πνεύμονα

Φεβρουάριος 19, 2019 10:11 Κατηγορία: Αρθρογραφία, Ενημέρωση για Τύπους Καρκίνου A+ / A-

Τα νευροενδοκρινή νεοπλάσματα του πνεύμονα αποτελούν μια ομάδα νεοπλασμάτων με ευρύ φάσμα βιολογικής συμπεριφοράς, που εκτείνεται από το τυπικό νευροενδοκρινές στη μία άκρη του φάσματος, με αργή εξέλιξη, συχνά καλή πρόγνωση¹ που δεν απαντούν  στην κλασσική χημειοθεραπεία  έως και το μικροκυτταρικό καρκίνωμα πνεύμονα στο άλλο πέρας, με πολύ επιθετική συμπεριφορά, κακή πρόγνωση και καλή απάντηση συνήθως στη χημειοθεραπεία. Ενδιάμεσα σε αυτά τα δύο άκρα υπάρχει μια ποικιλία νεοπλασμάτων, που σύμφωνα με τον WHO ταξινομούνται σήμερα με βάση τις μιτώσεις κατά οπτικό πεδίο σε άτυπο καρκινοειδές και νευροενδοκρινές νεόπλασμα από μεγάλα κύτταρα. Αυτή η ταξινόμηση  αποτελεί το πρώτο προγνωστικό παράγοντα που καθορίζει τις θεραπευτικές επιλογές που μπορούν να προσφερθούν στον ασθενή.

Ο δεύτερος προγνωστικός παράγοντας είναι το στάδιο της νόσου. Οι νευροενδοκρινείς όγκοι ακολουθούν την ταξινόμηση κατά ΤΝΜ όπως ισχύει για το Μη μικροκυτταρικό καρκίνο του πνεύμονα και για να γίνει αυτή η σταδιοποίηση  οι ασθενείς πρέπει να υποβληθούν στις κατάλληλες απεικονιστικές εξετάσεις. Η επιλογή των απεικονιστικών και εργαστηριακών εξετάσεων δεν είναι η ίδια σε όλο το φάσμα των νευροενδοκρινικών νεοπλασμάτων αλλά διαφέρει με βάση τις μιτώσεις ΚΟΠ, το δείκτη Ki67 και την πιθανότητα ή την τεκμηριωμένη ιστολογικά ικανότητα του νεοπλάσματος να εκφράζει υποδοχείς σωματοστατίνης.  Έτσι, για τα καλά διαφοροποιημένα  νευροενδοκρινή νεοπλάσματα η πιθανότητα να εκφράζουν υποδοχείς σωματοστατίνης είναι υψηλή και η ευαισθησία του Ga68 PET/CT είναι πολύ μεγάλη για να αποκαλύψει νόσο που δεν αποσαφηνίζεται από τις αξονικές τομογραφίες με σκιαγραφικό ή το Octreoscan, ενώ για τα νευροενδοκρινή νεοπλάσματα από μεγάλα κύτταρα και το μικροκυτταρικό καρκίνωμα του πνεύμονα, η πιθανότητα να εκφράζουνε υποδοχείς σωματοστατίνης είναι μικρότερη² και η χρησιμότητα του Ga68 PET/CT  πολύ μικρή.  Στα νεοπλάσματα αυτά,  το FDG PET/CT μπορεί να βοηθήσει  όταν η σταδιοποίηση με αξονική τομογραφία αφήνει ερωτηματικά. Στην ίδια λογική, η χρωμογρανίνη, η νευροενολάση και το 5-HIAA μπορούν να είναι χρήσιμοι δείκτες για την παρακολούθηση ασθενών με καλά διαφοροποιημένα ΝΕΝ, ωστόσο δεν έχουνε θέση στην παρακολούθηση ασθενών με πιο επιθετικά ΝΕΝ.

Τα ΝΕΝ του πνεύμονα διαφοροποιούνται από τα αντίστοιχα νεοπλάσματα του γαστρεντερικού σε αρκετά σημεία. Για αρχή, ο δείκτης Ki67 που είναι από τους σημαντικότερους ανοσοιστοχημικούς δεικτες στους νευροενδοκρινείς όγκους του γαστρεντερικού, έρχεται σε δεύτερη θέση στον πνεύμονα, όπου οι μιτώσεις κατά οπτικό πεδίο και η παρουσία ή απουσία νέκρωσης είναι το κριτήριο ταξινόμησής τους. Αυτή η διαφοροποίηση υπάρχει γιατί ο δείκτης Ki67 δεν μπορεί να διαχωρίσει με ασφάλεια το τυπικό ΝΕΝ από το άτυπο στον πνεύμονα³. Επιπρόσθετα ενώ σύμφωνα με τον WHO στα ΝΕΝ του πνεύμονα χρησιμοποιούνται οι όροι τυπικό και άτυπο καρκινοειδές, στα αντίστοιχα του γαστρεντερικού προτιμούνται οι όροι καλά διαφοροποιημένα G1 και G2 νεοπλάσματα για τις αντίστοιχες ομάδες⁴. Τέλος, ενώ ο όρος καρκίνωμα είναι συνώνυμο των φτωχά διαφοροποιημένων ΝΕΤ του γαστρεντερικού, δεν ισχύει η ίδια ονοματολογία στον πνεύμονα όπου μετά το τυπικό και άτυπο καρκινοειδές, υπάρχουν το μεγαλοκυτταρικό και το μικροκυτταρικό νευροενδοκρινικό καρκίνωμα.

Η κλινική εικόνα διαφέρει πολύ μέσα στην ομάδα των ΝΕΝ. Για τα πιο επιθετικά νεοπλάσματα (μεγαλοκυτταρικό και μικροκυτταρικό) η κλινική εικόνα εκδηλώνεται συχνά λόγω της προχωρημένης εντόπισης της νόσου, ενώ  τα τυπικά και άτυπα ΝΕΝ συνήθως διαγιγνώσκονται σε αρχικά στάδια και με συμπτώματα που εμφανίζονται λόγω της κεντρικής τους ως επί των πλείστον εντόπισης (δύσπνοια – ανάλογη του βαθμού απόφραξης του κεντρικού αεραγωγού, συριγμό, βήχα, υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του κατωτέρου αναπνευστικού). Καρκινοειδές σύνδρομο εμφανίζεται σε μικρό ποσοστό στα νεοπλάσματα αυτά (2-5%)⁵, ενώ  το σύνδρομο Cushing εμφανίζεται σε ποσοστό 1-6%. Επιπρόσθετα σπανίως σχετίζονται με σύνδρομο ΜΕΝ-1 αφού αναφέρεται σε λιγότερο από 5% των περιπτώσεων

Στην αντιμετώπιση των ΝΕΝ του πνεύμονα υπάρχουν αρκετές γκρίζες ζώνες που συχνά έρχονται στην επιφάνεια στην καθημερινή πρακτική, και κύρια αιτία είναι η απουσία ποιοτικών δεδομένων από κλινικές μελέτες.  Παρόλο που  είναι  ανάμεσα στα  συχνότερα νεοπλάσματα στην ομάδα των νευροενδοκρινών όγκων⁶, το μεγαλύτερο ενδιαφέρον από πλευράς συμμετοχής σε κλινικές μελέτες είχανε κερδίσει τα νευροενδοκρινή νεοπλάσματα του γαστρεντερικού συστήματος. Οι κλινικές μελέτες είναι αυτές που προσφέρουνε τα δεδομένα που καθορίζουνε τις θεραπευτικές αποφάσεις στη σημερινή ιατρική πρακτική, καθώς εδώ και δεκαετίες οι θεραπευτικές αποφάσεις  δεν διαμορφώνονται  από τα δόγματα της εμπειρικής ιατρικής και της ιατρικής του ιατρού – αυθεντία, αλλά μέσα από μελέτες που εξετάζουν λογικές υποθέσεις και απαντούν στο ερώτημα εάν όντως οι παρεμβάσεις μας προσφέρουνε ευεργετικά αποτελέσματα στον ασθενή. Ωστόσο λόγω της σπανιότητάς των ΝΕΝ σε σύγκριση με τα υπόλοιπα νεοπλάσματα (π.χ. του προστάτη, του μαστού, του παχέος εντέρου και του πνεύμονα) τα νεοπλάσματα αυτά τόσο στο σύνολό τους, όσο και ειδικά του πνεύμονα, έχουνε μείνει πίσω από πλευράς κλινικών μελετών, αφήνοντας αρκετά αναπάντητα ερωτήματα στους θεραπευτικούς  χειρισμούς.

Ένα από τα γκρίζα σημεία στην αντιμετώπιση των καλά διαφοροποιημένων ΝΕΝ του πνεύμονα είναι ότι παρότι στην πλειοψηφία τους έχουνε κεντρική εντόπιση και εύκολη σχετικά πρόσβαση βρογχοσκοπικά, η οδηγία που δίνεται από τις κατευθυντήριες οδηγίες είναι η χειρουργική εξαίρεση. Αυτό μεταφράζεται για τον ασθενή σε ένα μεγάλο χειρουργείο με απώλεια σημαντικού μέρους ή και ολόκληρου του πνεύμονα και αρκετές μελέτες προτείνουν ότι η επεμβατική πνευμονολογία μπορεί να προσφέρει εξίσου καλά αποτελέσματα με πολύ μικρότερο κόστος για τον ασθενή⁷. Ωστόσο ελλείψει κλινικών μελετών  η θεραπευτική απόφαση προϋποθέτει να κατανοήσει ο ασθενής την ποιότητα των δεδομένων που υπάρχουν σήμερα και στα οποία στηρίζονται οι κατευθυντήριες οδηγίες.

Ακόμη ένα γκρίζο σημείο στα πνευμονικά ΝΕΝ είναι η αξία της επικουρικής ακτινοβολίας σε ασθενείς με καλά διαφοροποιημένα καρκινώματα που υποβλήθηκαν σε χειρουργική εξαίρεση με παθολογικούς περιοχικούς λεμφαδένες. Δεδομένης της πιθανής τοπικής υποτροπής και της ενδεχόμενης επανεξαίρεσης στην υποτροπή, η ακτινοβολία του πνεύμονα εάν δεν προσφέρει τεκμηριωμένο όφελος, μπορεί εν δυνάμει να είναι και παράγοντας που στο μέλλον να αποκλείσει ένα θεραπευτικό χειρουργείο.

Στο μεταστατικό στάδιο και παραμένοντας στα καλά διαφοροποιημένα ΝΕΝ του πνεύμονα, υπάρχει έλλειψη δεδομένων από τις υπάρχουσες μελέτες για την αποτελεσματικότητα των θεραπευτικών χειρισμών που ισχύουν για τα ΝΕΝ του γαστρεντερικού εάν ωφελούν και ποιο είναι το μέγεθος του οφέλους στα πνευμονικά ΝΕΝ. Μια από τις πολύ αποτελεσματικές θεραπευτικές επιλογές που έχει εγκριθεί στα ΝΕΝ του γαστρεντερικού συστήματος, είναι η PRRT με τη μελέτη Netter-1⁸ στην οποία δεν περιλήφθηκαν ασθενείς με ΝΕΝ του πνεύμονα. Ως εκ τούτου η χρήση του στην κλινική πράξη για τους ασθενείς με ΝΕΝ πνεύμονα βασίζεται στην εξαγωγή συμπερασμάτων και όχι σε απευθείας δεδομένα από τη μελέτη έγκρισης.

Συμπερασματικά τα νευροενδοκρινή νεοπλάσματα του πνεύμονα αποτελούν μια ξεχωριστή οντότητα με αρκετές γκρίζες ζώνες στην θεραπευτική τους προσέγγιση. Όπως και σε όλα τα νεοπλάσματα όταν το θεραπευτικό πλάνο διαμορφώνεται μέσα από συζήτηση σε ογκολογικό συμβούλιο, το όφελος για τον ασθενή είναι μεγαλύτερο. Παράλληλα πρέπει να αποτελέσει ένα πεδίο έρευνας τόσο σε επίπεδο φαρμακευτικών επιλογών όσο και θεραπευτικών παρεμβάσεων γενικότερα. Χρειαζόμαστε ποιοτικότερα δεδομένα για να προσφέρουμε καλύτερες επιλογές στους ασθενείς. Αν και από τα σπάνια νοσήματα στις κατηγορίες του τυπικού και άτυπου καρκινοειδούς, και από τα νοσήματα με δυσμενή πρόγνωση στις κατηγορίες του μεγαλοκυτταρικού και μικροκυτταρικού, τα ΝΕΝ του πνεύμονα αποτελούν ένα ενδιαφέρον πεδίο έρευνας και γόνιμο έδαφος για προβληματισμό και συνεργασία

  1. doi: 10.1378/chest.14-1960
  2. doi:10.1001/jamaoncol.2017.0589
  3. https://doi.org/10.1093/annonc/mdv041
  4. doi:10.1159/000493980 
  5. https://academic.oup.com/annonc/article/26/8/1604/247409
  6. https://doi.org/10.1093/annonc/mdp334
  7. https://doi.org/10.1159/000486424
  8. DOI: 10.1056/NEJMoa1607427

Από το Γεώργιο Ευαγγέλου, Παθολόγο Ογκολόγο, Γ’ Παθολογική Κλινική, Γ.Ν.«η Σωτηρία».

Σχολιάστε

Time limit is exhausted. Please reload the CAPTCHA.

scroll to top