Το λέμφωμα είναι μια αιματολογική κακοήθεια που προσβάλλει το λεμφικό σύστημα, δηλαδή λεμφαδένες και λεμφικά αγγεία που είναι μέρος του ανοσοποιητικού συστήματος. Υπάρχουν δύο κύριες κατηγορίες λεμφώματος – το Hodgkin και το non-Hodgkin.
Το λέμφωμα Hodgkin προέρχεται από εκτροπή της φυσιολογικής ωρίμανσης και πολλαπλασιασμού των Β-λεμφοκυττάρων. Κατά την ιστολογική εξέταση χαρακτηρίζεται από ειδικά κύτταρα (κύτταρα Hodgkin, κύτταρα Reed-Stenberg) και έτσι διαφοροποιείται από το non-Hodgkin λέμφωμα. Στο 95% των περιπτώσεων οι ασθενείς παρουσιάζουν τον «κλασικό τύπο» στον οποίο ανευρίσκονται μεγάλα, ανώμαλα λεμφοκύτταρα Β-προέλευσης στους λεμφαδένες. Η νόσος εμφανίζει δικόρυφη ηλικιακή κατανομή, δηλαδή οι περισσότερες περιπτώσεις εμφανίζονται σε ηλικίες 15-35 και άνω των 55 ετών. Η ακριβής αιτιολογία δεν είναι γνωστή ωστόσο ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς (όπως οι πάσχοντες από AIDS) έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου. Τα συχνότερα συμπτώματα της νόσου περιλαμβάνουν ανώδυνη διόγκωση λεμφαδένων (λαιμός, μασχάλη, βουβώνες), νυχτερινούς ιδρώτες, επίμονη δεκατική πυρετική κίνηση, απώλεια βάρους, ανορεξία, κνησμό, άτυπα κοιλιακά άλγη, ξηρό βήχα και δύσπνοια. Για τη διάγνωση είναι απαραίτητη η βιοψία λεμφαδένα, ειδικές αιματολογικές και απεικονιστικές εξετάσεις καθώς και οστεομυελική βιοψία προκειμένου να καθοριστεί το στάδιο της νόσου. Η θεραπευτική αντιμετώπιση μπορεί να περιλαμβάνει ακτινοθεραπεία, χημειοθεραπεία και αυτόλογη μεταμόσχευση αρχέγονων αιμοποιητικών κυττάρων μυελού των οστών σε επιλεγμένους ασθενείς. Οι ασθενείς είναι δυνατό να πετύχουν βαθειά και μακροχρόνια ύφεση του νοσήματος. Ωστόσο ένα ποσοστό αυτών δε θα έχει το βέλτιστο όφελος και κάποιοι θα εμφανίσουν τοξικότητα απο τη θεραπεία, που κλασικά περιλαμβάνει το συνδυασμό αδριαμυκίνης, μπλεομυκίνης, βινμπλαστίνης και δακαρβαζίνης (ABVD). Ελπιδοφόρο μήνυμα για αυτές τις ομάδες ασθενών αποτελεί η πρόσφατη έγκριση από τον Αμερικανικό Οργανισμό Φαρμάκων (FDA) της μπρεντουξιμάμπης (brentuximab vedotin, Adcetris) σε συνδυασμό με αδριαμυκίνη, βινμπλαστίνη και δακαρβαζίνη (AVD) ως πρώτη γραμμή θεραπεία σε νεοδιαγνωσθέντες ασθενείς με κλασικό λέμφωμα Hodgkin σταδίου 3 ή 4. Η μπρεντουξιμάμπη είναι ένα μονοκλωνικό αντίσωμα που συνδέεται ειδικά στο μόριο CD30 των λεμφωματικών κυττάρων. Η πολυκεντρική φάσης 3 μελέτη ECHELON-1 έδειξε καθαρό πλεονέκτημα επιβίωσης καθώς και λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες του νέου συνδυασμού (AVD-Adcetris) σε σύγκριση με το παλιό (ABVD).
Το non-Hodgkin λέμφωμα ταξινομείται σε δύο κύριες ομάδες (επιθετικό και βραδείας εξέλιξης) οι οποίες έχουν σημαντικές διαφορές στην πρόγνωση και αντιμετωπίζονται με διαφορετικές θεραπευτική προσέγγιση. Τα επιθετικά (ενδιάμεσου/ υψηλού βαθμού κακοήθειας) λεμφώματα πολλαπλασιάζονται ταχύτατα και η πρόγνωση τους είναι δυσμενέστερη. Η διάμεση επιβίωση των ασθενών με επιθετικό non-Hodgkin λέμφωμα είναι πέντε έτη, ενώ 30-40% των ασθενών θα επιτύχουν ίαση. Οι ασθενείς που διαγιγνώσκονται άμεσα και λαμβάνουν θεραπεία σε πρωιμότερα στάδια έχουν περισσότερες πιθανότητες να εμφανίσουν ίαση και λιγότερες πιθανότητες να εμφανίσουν όψιμες υποτροπές. Με δεδομένο πως η ίαση είναι εφικτή, οι θεραπευτικές προσεγγίσεις είναι περισσότερο επιθετικές από άλλους υποτύπους λεμφωμάτων. Τα βραδείας εξέλιξης (χαμηλού βαθμού) λεμφώματα πολλαπλασιάζονται με πολύ αργό ρυθμό γεγονός που καθιστά τη διάγνωση σε αρχικά στάδια σχετικά δυσχερή. Οι ασθενείς επιβιώνουν πολλά χρόνια με τη νόσο, αλλά σε αντίθεση με τις πιο επιθετικές μορφές οι κλασικές θεραπείες δεν επιτυγχάνουν πλήρη ίαση της νόσου. Τα κύρια συμπτώματα της νόσου περιλαμβάνουν διόγκωση λεμφαδένων (κυρίως στον τράχηλο, τις μασχάλες ή τη βουβωνική χώρα), βήχα, δύσπνοια, ανεξήγητη απώλεια βάρους, πυρετό, νυχτερινές εφιδρώσεις και κνησμό. Η διάγνωση τίθεται με τον ίδιο τρόπο όπως και στην περίπτωση του λεμφώματος Hodgkin. Οι θεραπευτικές επιλογές περιλαμβάνουν τη χημειοθεραπεία, τη θεραπεία με ειδικά μονοκλωνικά αντισώματα όπως η ριτουξιμάβη, την ακτινοβολία, νεότερες θεραπείες και μεταμόσχευση μυελού των οστών.
Τα CART-λεμφοκύτταρα (T-λεμφοκύτταρα φέροντα χιμαιρικό υποδοχέα αντιγόνου, chimeric antigen receptor T-cells) αποτελούν μια καινοτόμο ανοσοθεραπευτική προσέγγιση, ειδικά όσον αφορά στις αιματολογικές κακοήθειες. Η τεχνική περιλαμβάνει την αφαίρεση κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος από τον ασθενή, τα οποία τροποποιούνται γενετικά με σκοπό να αναγνωρίζουν τα καρκινικά κύτταρα και να τους επιτίθενται. Συγκεκριμένα πραγματοποιείται συλλογή λεμφοκυττάρων από το αίμα των ασθενών τα οποία τροποποιούνται γενετικώς ώστε να εκφράζουν ειδικούς υποδοχείς στην επιφάνειά τους που ονομάζονται χιμαιρικοί υποδοχείς αντιγόνου (CARs). Οι CARs είναι πρωτεΐνες που επιτρέπουν στα Τ-λεμφοκύτταρα να αναγνωρίζουν μια συγκεκριμένη πρωτεΐνη (αντιγόνο) των καρκινικών κυττάρων. Τα τροποποιημένα CAR T-λεμφοκύτταρα καλλιεργούνται σε μεγάλους αριθμούς στο εργαστήριο και στη συνέχεια χορηγούνται στους ασθενείς. Η διαδικασία διαρκεί περίπου 2-3 εβδομάδες. Πριν την επανέγχυση των κυττάρων, ο ασθενής λαμβάνει ειδική χημειοθεραπεία που προετοιμάζει το ανοσοποιητικό σύστημα ώστε να ενσωματώσει αρμονικά τα CAR T-λεμφοκύτταρα. Πολλαπλασιάζονται εντός του οργανισμού και με την καθοδήγηση του τροποποιημένου υποδοχέα αναγνωρίζουν και εξολοθρεύουν τα καρκινικά κύτταρα που φέρουν το αντίστοιχο αντιγόνο στην επιφάνειά τους. Αυτό το είδος της θεραπείας δημιουργείται ατομικά για κάθε ασθενή. Σημείο σταθμός για την ανοσοθεραπεία του καρκίνου αποτέλεσε τον Αύγουστο του 2017 η θετική γνωμοδότηση του Food and Drug Administration (FDA) των ΗΠΑ για παιδιά και νέους ενήλικες με έναν υπότυπο οξείας λεμφοβλαστικής λευχαιμίας που δεν έχει ανταποκριθεί ή έχει υποτροπιάσει στις προηγούμενες γραμμές θεραπείας (tisagenlecleucel, Kymriah). Πάνω από 80% των ασθενών εμφάνισαν ανταπόκριση στη συγκεκριμένη θεραπεία. Λίγους μήνες μετά ο FDA γνωμοδότησε θετικά για τη χορήγηση axicabtagene ciloleucel (Yescarta) σε ενήλικες ασθενείς που πάσχουν από λέμφωμα από μεγάλα Β-κύτταρα και δεν έχουν ανταποκριθεί σε τουλάχιστον δύο προηγούμενες γραμμές θεραπείας. Από τους 101 ασθενείς που έλαβαν αυτή την αγωγή ανταπόκριση σημειώθηκε στο 72% συμπεριλαμβανομένων 51% που πέτυχαν πλήρη ύφεση. Τα υψηλά ποσοστά ανταπόκρισης καθιστούν τη συγκεκριμένη θεραπευτική προσέγγιση επαναστατική δεδομένου ότι αυτοί οι ασθενείς διαφορετικά θα είχαν πολύ περιορισμένες θεραπευτικές επιλογές. Η εξατομίκευση της θεραπείας παραμένει το κλειδί για την επιτυχή θεραπευτική προσέγγιση.
Μαρία Γαβριατοπούλου
Επίκ. Καθηγήτρια Θεραπευτικής Κλινικής, Ογκολογικό Τμήμα Ιατρική Σχολή ΕΚΠΑ
