Σάββατο , 15 Δεκέμβριος 2018

Μελάνωμα – Ανασκόπηση του ESMO 2018

Δεκέμβριος 4, 2018 4:59 Κατηγορία: Παρουσίαση Συνεδρίων A+ / A-

Αισιόδοξες θα μπορούσαν να χαρακτηριστούν οι τελευταίες εξελίξεις στο μελάνωμα που παρουσιάστηκαν στο φετινό ESMO. Βαρύτητα δόθηκε στην χρήση των νεότερων αντικαρκινικών παραγόντων που έχουν μπει συστηματικά στην θεραπευτική μας φαρέτρα προσδίδοντας ένα όφελος στην επιβίωση των ασθενών την τελευταία δεκαετία η οποία είναι εμφανής σε σύγκριση με προηγούμενα έτη. Σε όλα τα στάδια θεραπείας δύο κατηγορίες θεραπευτικών παραγόντων πρωταγωνίστησαν, η ανοσοθεραπεία με βασικούς εκπροσώπους το Nivolumab, Pebrolizumab και Ipilimumab, καθώς και η κατηγορία της στοχευτικής θεραπείας με τους BRAF και MEK αναστολείς.

Στην ανασκόπηση που έγινε στα πλαίσια του ESMO για το προχωρημένο μελάνωμα ο συνδυασμός των BRAF και MEK αναστολέων (Combi-V, Combi-D, κλινικές μελέτες CoBrim) έδειξε ένα όφελος στην επιβίωση με μία ελάχιστη υπεροχή στο πρώτο έτος έναντι της ανοσοθεραπείας (CHECKMATE 067, CHECKMATE 066, ΚΕΥΝΟΤΕ 006 κλινικές μελέτες). Μετά το πρώτο έτος όμως οι καμπύλες επιβίωσης συμπίπτουν, ενώ από το δεύτερο έτος το όφελος της ανοσοθεραπείας γίνεται πλέον ξεκάθαρο, με τον συνδυασμό Ipilimumab και Nivolumab να θέτει τον πήχη. Στο φετινό ESMO παρουσιάστηκαν και τα αποτελέσματα επιβίωσης της μακρόχρονης παρακολούθησης της CHECKMATE 067  για τον συνδυασμό Nivolumab & Ipilimumab έναντι μονοθεραπείας Ipilimumab ή Nivolumab που στα τέσσερα έτη έδειξε 68% μείωση του κινδύνου υποτροπής και 46% μείωση του κινδύνου θανάτου υπέρ του συνδυασμού έναντι της μονοθεραπείας με Ipilimumab. Στη σύγκριση έναντι μονοθεραπείας με Nivolumab  φάνηκε μια τάση υπέρ του συνδυασμού. Παράλληλα στη CHECKMATE 511 όπου εξετάστηκε η βέλτιστη δόση του συνδυασμού Nivolumab & Ipilimumab φάνηκε ότι η μειωμένη δόση του Ipilimumab είναι καλύτερα ανεκτή στον συνδυασμό. Προχωρώντας στον συνδυασμό στοχευτικών παραγόντων με ανοσοθεραπεία η ΚΕΥΝΟΤΕ 022 δεν κατάφερε να δείξει όφελος στην ανταπόκριση, υποτροπή ή/και στην επιβίωση υπέρ του συνδυασμού Pebrolizumab με Dabrafenib & Trametinib, ενώ υπήρξε μεγαλύτερη συχνότητα διακοπής της θεραπείας και αριθμός ανεπιθύμητων ενεργειών σταδίου 3 συγκριτικά με τους ασθενείς που έλαβαν μόνο Dabrafenib & Trametinib. Ωστόσο τα δεδομένα της ολικής επιβίωσης είναι ακόμη ανώριμα, και εξαρχής υπήρχε μία τάση οφέλους υπέρ του τριπλού συνδυασμού. Η IMPEMBRA μία μικρή μελέτη εξέτασε το δοσολογικό σχήμα για τον τριπλό συνδυασμό Pebrolizumab με Dabrafenib & Trametinib με την διακοπτόμενη χορήγηση στοχευτικών παραγόντων και ανοσοθεραπείας να παρουσιάζει την καλύτερη ανταπόκριση.

Άλλα θεραπευτικά σχήματα άξια αναφοράς στην προχωρημένη νόσο στο μελάνωμα είναι ο συνδυασμός Pebrolizumab και Epacadostat που εξετάστηκε στη μελέτη KEYNOTE 252 χωρίς όμως αισιόδοξα αποτελέσματα μέχρι στιγμής, καθώς και η μονοθεραπεία με το Ipilimumab, που πλέον δεν χρησιμοποιείται, ήταν όμως το φάρμακο που  άνοιξε το δρόμο για την ανοσοθεραπεία στον καρκίνο, η οποία είχε φέτος την τιμητική της με την απονομή του Nobel Ιατρικής και Φυσιολογίας στους James P. Allison και Dr. Tasuku Honjo για την έρευνα τους πάνω στο σχετικό αντικείμενο.

Στην ανασκόπηση που έγινε στην επικουρική θεραπεία στο μελάνωμα φάνηκε ένα ξεκάθαρο όφελος στην επιβίωση και υποτροπή για την ανοσοθεραπεία και τους BRAF & MEK αναστολείς σε σύγκριση με παλιότερες θεραπευτικές επιλογές όπως σχήματα με ιντερφερόνη. Για τους χειρουργημένους ασθενείς με υψηλού κινδύνου μελάνωμα παρουσιάστηκαν τα δεδομένα της μακρόχρονης παρακολούθησης της επικουρικής θεραπείας του συνδυασμού BRAF & MEK αναστολέων που είχαν ζητηθεί από τον Ευρωπαϊκό οργανισμό φαρμάκων στα πλαίσια της COMBI-AD κλινικής δοκιμής. Η ανανεωμένη ανάλυση ασθενών με μέση παρακολούθηση τους 44 μήνες έδειξε 51% μικρότερη πιθανότητα υποτροπής στα 4 χρόνια για τους ασθενείς που έλαβαν τον συνδυασμό με μία διαφορά 17% για ίαση υπέρ του συνδυασμού.

Στην νέο-επικουρική θεραπεία παρουσιάστηκαν τα δεδομένα της OpACIN-neo που εξέτασε την βέλτιστη δοσολογία του συνδυασμού ανοσοθεραπείας με Nivolumab & Ipilimumab σε ασθενείς που χρειάστηκαν να λάβουν θεραπεία προ του χειρουργείου, με τον πλήρους δόσης συνδυασμό Nivolumab & Ipilimumab να είναι ο πιο τοξικός. Ιδιαιτέρως ενδιαφέροντα ήταν τα δεδομένα των ασθενών με ιστοπαθολογική ανταπόκριση καθώς κανένας από τους ασθενείς που πέτυχαν ανταπόκριση δεν υπέστη υποτροπή.

Εκτενής αναφορά επίσης έγινε και για την χρήση των νέων τεχνολογιών όπως η αλληλούχιση νέας γενιάς με σκοπό τη δημιουργία νέων βιοδεικτών για την πρόγνωση και κατηγοριοποίηση του κινδύνου των ασθενών. Τέτοιοι βιοδείκτες είναι το βάρος μεταλλάξης του όγκου (tumor mutational burden-ΤΜΒ) και η ιντερφερόνη-γ (INF-γ) μοριακή υπογραφή του όγκου. Ο συνδυασμός αυτών των δύο δεικτών έχει φανεί ότι μπορεί ικανοποιητικά να κατηγοριοποιήσει τους ασθενείς με μελάνωμα σε 4 προγνωστικές κατηγορίες. Στο ένα άκρο με την καλύτερη πρόγνωση είναι οι ασθενείς με αυξημένο TMB και αυξημένη INF-γ μοριακή υπογραφή, ενώ στο άλλο άκρο με την χειρότερη πρόγνωση είναι οι ασθενείς με χαμηλούς και τους δύο δείκτες. Στους ασθενείς που έλαβαν BRAF & MEK αναστολείς τα πράγματα αλλάζουν με την INF-γ μοριακή υπογραφή να κατηγοριοποιεί τους ασθενείς ανεξάρτητα του ΤΜΒ σε δύο προγνωστικές ομάδες.

Κλείνοντας, το μήνυμα που μας αφήνει ίσως το φετινό ESMO για το μελάνωμα, λαμβάνοντάς υπόψη και όλα τα νεότερα δεδομένα για τη θεραπεία του τόσο στο επικουρικό και το νέο-επικουρικό περιβάλλον όσο και στην προχωρημένη νόσο, είναι ότι το κακοήθες μελάνωμα ίσως να αποτελεί την πρώτη κακοήθεια όπου έχουμε κατορθώσει να αντικαταστήσουμε πλήρως την κλασική χημειοθεραπεία με νεότερους, αποτελεσματικότερους και πιθανώς πιο διαχειρίσιμους, μη-χημειοθεραπευτικούς παράγοντες όπως είναι η  ανοσοθεραπεία και οι BRAF/MEK στοχευτικοί παραγόντες.

IMG_20181204_201809

 

 

 

 

 

 

 

 

Από τον Παναγιώτη Ντέλλα, Ειδικ. Ιατρό Παθολογικής Ογκολογίας

Ογκολογική Κλινική, ΠΓΝ Ιωαννίνων

Σχολιάστε

Time limit is exhausted. Please reload the CAPTCHA.

scroll to top