ASCO 2015: GI CANCER (NON CRC)

29 May-2 June, McCormick Place, Chicago, Illinois, USA

Όπως κάθε χρόνο στα τέλη Μαΐου, το ενδιαφέρον της παγκόσμιας ογκολογικής κοινότητας για 5 συνεχείς ημέρες, εστιάζεται με μεγάλη σύγκλιση στο McCormick Place του Chicago. Περισσότεροι από 36.000 σύνεδροι, Παθολόγοι – Ογκολόγοι και ιατροί όμορων ειδικοτήτων από όλες τις ηπείρους του πλανήτη, οργανώνονται και επικοινωνούν σε παράλληλες και ανισόπεδες αίθουσες, εκθεσιακούς χώρους, σαλόνια υποδοχής.

Από τον Κ. Τσιγαρίδα, Παθολόγο Ογκολόγο, ΠΓΝΑ ΑΤΤΙΚΟΝ

Οι εφετινές αφιλόξενες, βροχερές και συννεφιασμένες καιρικές συνθήκες του Chicago σε πλήρη αντίθεση με τη φωτεινότητα και θέρμη των εργασιών του συνεδρίου, έμοιαζαν να “συνωμοτούν” στο πλάι των διοργανωτών ανεβάζοντας το ποσοστό της συμμετοχής και του χρόνου παραμονής των συνέδρων στις αίθουσες παρουσίασης και στους χώρους συνάντησης. Μέσω των καθημερινών πεπραγμένων Highlights και της κατανομής του συνεδρίου ανεδείχθησαν αρκετά φωτεινότερα σημεία του συνεδρίου ανά τομέα.

Για τον καρκίνο του γαστρεντερικού συστήματος εκτός του κολοορθικού (GI non CRC) οι εργασίες που προκάλεσαν ιδιαίτερο ενδιαφέρον και συζήτηση είναι ανά όργανο οι εξής:

Γαστροοισοφαγικός καρκίνος

Ένα από τα εντονότερα χαρακτηριστικά του συνεδρίου ήταν η διάχυτη παρουσία της ανοσοθεραπείας και το διαρκώς αυξανόμενο ενδιαφέρον των ερευνητικών ομάδων στην χρήση της σε κλινικές μελέτες. Παρά την περιορισμένη έως σήμερα θέση της στο γαστρεντερικό σύστημα η πολυκεντρική φάσης Ιb μελέτη KEYNOTE-012 (Abstract 4.001 Bang YJ, et al) ανέδειξε πολύ ενδιαφέροντα στοιχεία⁽¹⁾. Μελετήθηκαν ασθενείς με υποτροπιάζοντα ή μεταστατικό αδενοκαρκίνωμα του στομάχου ή/και γαστροοισοφαγικής συμβολής PD-L1(+), φυσικής κατάστασης ECOG 0-1 χωρίς ενεργείς εγκεφαλικές μεταστάσεις, που είχαν λάβει τουλάχιστον 1^ης γραμμής θεραπεία. Στους ασθενείς χορηγήθηκε pembrolizumab, ένας εκλεκτικός ανοσοτροποποιητικός παράγοντας που ενεργοποιεί τα Τ-λεμφοκύτταρα (μέσω του εκλεκτικού διπλού αποκλεισμού των υποδοχέων PD-L1 και PD-L2 της πρωτεΐνης PD-1) εναντίον των μη αναγνωρίσιμων καρκινικών αντιγόνων. Η συγκεκριμένη θεραπεία είναι γνωστή στην ογκολογική κοινότητα από τα επιβεβαιωμένα αποτελέσματά της στην αντιμετώπιση του μελανώματος και προσφάτως σε αυτήν του καρκίνου του πνεύμονα.

Η θεραπεία με pembrolizumab σχετίσθηκε με αντικειμενική ανταπόκριση (ORR) σε 13 από τους 39 ασθενείς (εκτίμηση ερευνητών) ή σε 8 από τους 36 (σύμφωνα με τον κεντρικό έλεγχο). Παρόλο που κανένας ασθενής δεν εμφάνισε πλήρη ύφεση (CR) πολύ σημαντικό είναι το γεγονός πως 53% των ασθενών εμφάνισαν μείωση των διαστάσεων της βλάβης. Οι ερευνητές κατέληξαν πως για την συγκεκριμένη ομάδα των PD-L1 (+) ασθενών ανεδείχθη συσχέτιση μεταξύ υπερέκφρασης και ανταπόκρισης. Εκτός από το σημαντικό ORR σε ποσοστό 22% σημαντικό ήταν επίσης το γεγονός ότι ο μέσος χρόνος διάρκειας της ανταπόκρισης έφτασε τους 40 μήνες. Η μέση συνολική επιβίωση κατεγράφη στους 11 μήνες.

Ηπατοκυτταρικός καρκίνος.

Στα πλαίσια της νεότερης ανοσοθεραπευτικής τάσης στην ογκολογία δεν θα μπορούσε να απουσιάζει από τις νεότερες εξελίξεις ο ηπατοκυτταρικός καρκίνος, που όπως ήδη γνωρίζαμε από την δημοσίευση των Hato T & συνεργατών ⁽²⁾, είναι δυνητικά ανοσοευαίσθητος και συνήθως συνοδεύεται από φλεγμονή. Επίσης από παλαιότερες δημοσιεύσεις είχε αποδειχθεί⁽³⁾ πως η υπερέκφραση του PD-1 και PD-L1 σχετίζεται με κακή πρόγνωση στον HCC. Ένα επιπλέον στοιχείο που παρότρυνε τους ερευνητές στην συγκεκριμένη μελέτη ήταν τα πρώιμα αισιόδοξα αποτελέσματα της χρήσης αντισωμάτων αντι CTLA-4 στο προχωρημένο HCC από τον Sangro B και συνεργάτες Hepatol ⁽⁴⁾. Άμεσα σχετιζόμενες με τη νόσο οι χρόνιες λοιμώξεις HBV και HCV προσδίδουν υπερέκφραση PD-1 και ανοσοκαταστολή ^(5,6).

Η φάσης I μελέτη CA 209-040 εκτίμησε την χρήση του Nivolumab, ενός αντι PD-1 αναστολέα που έχει ήδη λάβει έγκριση για την θεραπεία του μεταστατικού μελανώματος, σε ασθενείς με προχωρημένο HCC ⁽⁷⁾. Κριτήρια ένταξης στη μελέτη αποτελούσαν η ιστοπαθολογική επιβεβαίωση του HCC με Child Pugh score < 7 και προηγηθείσα πρόοδος νόσου σε τουλάχιστον μία θεραπευτική γραμμή, συμπεριλαμβανομένου του sorafenib. Πρωτογενές καταλυτικό σημείο της μελέτης ήταν η ασφάλεια και η ανοχή, η δοσοεξαρτώμενη τοξικότητα και η μέγιστη ανεκτή δόση.

Τελικά η μελέτη απέδειξε πως το Nivolumab παρουσιάζει διαχειρίσιμη τοξικότητα στους ασθενείς με HCC, συμπεριλαμβανομένων των ασθενών φορέων HBV και HCV. Η αποτελεσματικότητα του Nivolumab επιβεβαιώθηκε σε όλες τις εφαρμοζόμενες δόσεις και σε όλες τις ηλικιακές ομάδες ασθενών. Η προκαταρτική επιβίωση στο ένα έτος είναι της τάξεως του 62%. Βέβαια, είναι απαραίτητη η συνέχιση της μελέτης αποτελεσματικότητας του Nivolumab και πιθανότατα και άλλων ανοσοθεραπευτικών σκευασμάτων σε φασεις II και III, όμως ήδη αποτελεί πολύ αισιόδοξο και πολλά υποσχόμενο στοιχείο η παρατηρηθείσα αποτελεσματικότητα σε μία νόσο όπου η υποτροπή της νόσου και η ανθεκτικότητα στο sorafenib παρουσίαζαν πολύ κακή πρόγνωση. Θα αναμένουμε τις εν εξελίξει μελέτες.

Καρκίνος Παγκρέατος.

Η ανθεκτικότητα στην θεραπεία του μεταστατικού παγκρεατικού καρκίνου οφείλεται στην ιδιαιτερότητα του νοσήματος καθώς και στην παρουσία στρώματος που περιορίζει την πρόσβαση και τις θεραπευτικές συγκεντρώσεις αντινεοπλασματικών ουσιών. Μετά από πολλά έτη απραξίας στην εξέλιξη των θεραπευτικών χειρισμών του συγκεκριμένου νοσήματος μόλις το 2013 ανακοινώθηκαν τα αποτελέσματα της μελέτης MPACT φάσεως ΙΙΙ στο GI ASCO που ανέδειξαν αύξηση της συνολικής επιβίωσης κατά 1,8 μήνες μετά από την προσθήκη του Nab-Paclitaxel στην standard θεραπεία με Gemcitabine ⁽⁸⁾.

Την ίδια χρονιά η ερευνητική ομάδα του Hingorani και συνεργατών από το Fred Hutchingon Cancer Research Center του Seattle είχε ανακοινώσει στο ASCO 2013 Annual meeting τα αποτελέσματα μιας φάσεως Ιb μελέτης προσθήκης στη θεραπεία με Gemcitabine της pegylated recombinant human hyaluronidase (PEGPH20) σε μεταστατικούς ασθενείς καρκίνου του παγκρέατος ⁽⁹⁾. Τα αποτελέσματα της μελέτης κατέδειξαν πως PEGPH20 σε συγχορήγηση με Gembitabine ήταν μια καλώς ανεκτή θεραπεία και παρουσίαζε μια υποσχόμενη αποτελεσματικότητα ειδικά στους ασθενείς με υψηλή έκφραση σε hyaluronan.

Η ίδια ερευνητική ομάδα στο εφετινό ASCO παρουσίασε τα ενδιάμεσα αποτελέσματα μίας τυχαιοποιημένης πλέον φάσεως ΙΙ μελέτης σε ασθενείς με μεταστατικό καρκίνο παγκρέατος που δεν είχαν λάβει θεραπεία στο παρελθόν. Επιλέχθησαν ασθενείς οι οποίοι εργαστηριακά παρουσίαζαν υψηλή έκφραση hyaluronan, έναν αποδεδειγμένα επιπλέον φραγμό στην πρόσβαση των θεραπευτικών σκευασμάτων στις βλάβες του παγκρεατικού παρεγχύματος ⁽¹⁰⁾.

Η προσθήκη PEGPH20 στην θεραπεία με Nab-paclitaxel και Gemcitabine συνοδεύτηκε με σημαντική υπεροχή σε σύγκριση με το σκέλος που έλαβε μόνο Nab-paclitaxel και Gemcitabine. Συγκεκριμένα ανεδείχθη μεγάλη αύξηση του διαστήματος ελευθέρου προόδου νόσου από τους 4,3 μήνες στους 9,2 με HR 0,39 και στατιστικά σημαντική βελτίωση του συνολικού ποσοστού ανταπόκρισης από 24% σε 52%. Τα πλέον αισιόδοξα μηνύματα προέρχονται από την αύξηση της μέσης διάρκειας ανταπόκρισης από 3,7 μήνες στους 8,1 και από την τάση αύξησης της συνολικής επιβίωσης από τους 9 στους 12 μήνες!

Στην προφορική παρουσίαση οι ερευνητές ανακοίνωσαν τον σχεδιασμό μίας τυχαιοποιημένης, διπλής τυφλής, φάσης III μελέτης, PEGPH20 + Nab-paclitaxel + Gemcitabine έναντι placebo + Nab-paclitaxel + Gemcitabine με χρονικά προγραμματισμένη έναρξη το πρώτο τρίμηνο του 2016. Πιθανή επιβεβαίωση των φετινών αποτελεσμάτων θα προσέδιδε ένα σημαντικό επιπλέον εργαλείο στον χειρισμό των ασθενών μίας εξαιρετικά κακής πρόγνωσης νόσου, όπως ο μεταστατικός καρκίνος του παγκρέατος.

Ελπίζοντας στα επόμενα έτη να σχολιάζουμε διαρκώς φωτεινότερες στιγμές της ογκολογικής αντιμετώπισης του γαστρεντερικού συστήματος όπως και γενικότερα της νεοπλασματικής νόσου, σας αποστέλλουμε έναν ετεροχρονισμένο πλέον χαιρετισμό από το βροχερό Chicago.

Βιβλιογραφία