Μάρω Καψιώτη-Φεργάδη (*)
Ο εννοιολογικός καθορισμός του ακούσιου ιατρικού σφάλματος παρουσιάζει ιδιαιτερότητες που υπαγορεύονται από το ιδιαίτερο καθήκον του ιατρού, την ανάγκη προστασίας του ασθενούς και την περιφρούρηση της ασφάλειας του συστήματος περίθαλψης. Γενικά, το λάθος συνδέεται με την πρόθεση να επιτευχθεί ένα ειδικό αποτέλεσμα. Όμως πολύ συχνά συμβαίνει, αφενός να συμβεί ακούσιο ιατρικό σφάλμα, αλλά, παρόλ’ αυτά, το επιδιωκόμενο ειδικό αποτέλεσμα να επιτευχθεί, δηλαδή να μην επηρεασθεί από το σφάλμα. Ωστόσο, εξ αιτίας των ιδιαιτεροτήτων που αναφέρθηκαν πιο πάνω (ιδιαίτερο καθήκον του γιατρού, προστασία του ασθενούς και ασφάλεια του συστήματος περίθαλψης) η ευτυχής αυτή κατάληξη δεν αναιρεί την απόλυτη ανάγκη λεπτομερούς συστηματικής καταγραφής και έρευνας του λάθους, το αντίθετο μάλιστα. Γιατί παρόλο ότι στη συγκεκριμένη περίπτωση το σφάλμα δεν είχε ζημιογόνο αποτέλεσμα, η επέλευσή του έχει σαν συνέπεια τον περιορισμό των ορίων ασφαλείας του συστήματος περίθαλψης. Κατά συνέπεια, ο ασφαλής έλεγχος της κανονικότητας μιάς ενέργειας ή μιάς απόφασης δεν εξαρτάται μόνο από το επιτυχές αποτέλεσμά τους.
Στο ιατρικό σφάλμα η αστοχία εντοπίζεται σε κάποιο σημείο της ενέργειας ή του σχεδιασμού που απαρτίζουν τη διαδικασία επίτευξης του σκοπουμένου αποτελέσματος, και για να αξιολογηθεί ως ακούσια η αστοχία αυτή, πρέπει να μην ενέχει πρόθεση και να μην οφείλεται σε τυχαίο γεγονός.
Πρέπει λοιπόν να διακρίνονται τα ακούσια σφάλματα από τις παραβάσεις.
Η παρουσίαση αυτή αφορά τη συνοπτική εξέταση του ακούσιου σφάλματος. Για τον λόγο αυτόν, παρατίθεται επιγραμματικώς και μόνο η έννοια της «παράβασης» ώστε να καταστεί σαφής η διαφορά της από το κάθε είδους «σφάλμα»
Παράβαση λοιπόν συνιστά η ενέργεια, απόφαση, ή παράλειψη, που συνειδητώς υπολείπεται του επιπέδου υπηρεσιών που επιβάλλεται de lege artis, ακόμα και αν δεν αποδεικνύεται πρόθεση προκλήσεως ζημιάς ή παρακινδυνευμένη συμπεριφορά. Επίσης συνιστά παράβαση, και όχι σφάλμα, η περίπτωση κατά την οποία ο δράστης, ενώ γνωρίζει τον εσφαλμένο χαρακτήρα της ενέργειας ή της αποφασής του, δρά με την πεποίθηση ότι ο χαρακτήρας αυτός δεν έχει σημασία.
Οι διευκρινίσεις αυτές είναι αποφασιστικής σημασίας κατά την αξιολόγηση γεγονότων απόδειξης υπαιτιότητας, για τον εντοπισμό της οποίας αντλούνται σημαντικές πληροφορίες από τις νοητικές διαδικασίες που εμπλέκονται στην εξεταζόμενη περίπτωση, και όχι μόνο από τις όποιες ενέργειες αυτές καθ’ αυτές, αλλά και από τα αποτελέσματά τους.
Μετά τις πιό πάνω διευκρινίσεις για την έννοια της παράβασης, ο ορισμός του ιατρικού σφάλματος προτείνεται ως εξής:
«Σφάλμα θεωρείται, είτε η χωρίς πρόθεση αστοχία στη διατύπωση είτε ενός σχεδίου που αποσκοπεί στην επίτευξη συγκεκριμένου σκοπού, είτε η χωρίς πρόθεση εκτροπή από τη σχεδιασμένη ακολουθία πνευματικών ή φυσικών ενεργειών, εξαιρουμένης της περιπτώσεως που η απομάκρυνση αυτή οφείλεται σε παρέμβαση τυχαίου γεγονότος»
Τα κριτήρια για τη διάκριση των διαφόρων τύπων λαθών ποικίλλουν. Προτείνω την ταξινόμηση του ιατρικού λάθους και την ανάλυση της ανθρώπινης συμπεριφοράς υπό το πρίσμα των ευρημάτων της Γνωστικής Ψυχολογίας, όπως αυτές αναλύονται από τoυς Alan Merry και Alexander McCall Smith (Errors Medicine & the Law, εκδοση 2013). Στην προσέγγιση αυτή η διάκριση των σφαλμάτων γίνεται με βάση τη γνωσιακή επεξεργασία του δράστη κατά το χρονικό σημείο που διαπράττεται το σφάλμα
Τα «σφάλματα δεξιότητος» (skill-based errors) αφορούν ενέργειες και οφείλονται σε απόσπαση προσοχής. Εξειδικεύονται σε «ολισθήματα» (slips), παραδρομές (lapses) και τεχνικά λάθη (technical errors).
Τα «κανονικά σφάλματα» (rule-based errors) είναι αστοχίες κατά την επίλυση προβλημάτων ή αστοχίες σχεδιασμού.
Τα «σφάλματα διαλογισμού»/«γνωστικά σφάλματα» (deliberative/knowledge based errors) αντιστοιχούν σε αργό και χαλαρό διαλογισμό ενώ τα «σφάλματα κρίσης» (judgment errors) συνιστούν μιά υποκατηγορία των σφαλμάτων διαλογισμού. Τα τελευταία καθώς και τα τεχνικά σφάλματα απαντώνται συχνά στον χώρο της ιατρικής.
Δύο ακόμα έννοιες χρησιμοποιούνται κατά την εξειδίκευση της αντίληψης της γένεσης των σφαλμάτων. Η πρώτη είναι η «νοητική κατάσταση» (mind-set) που απαντάται στη διαδικασία «Εσωτερικής Λειτουργίας της Νόησης», κατά την οποία μπορεί να υπάρχει νοητική παρερμηνεία των εξωτερικών γεγονότων που συνιστούν τη βαθύτερη αιτία και εξηγούν ένα σφάλμα. Η δεύτερη είναι η «γνωσιακή αστοχία» (knowledge failure) που συμβαίνει όταν το σφάλμα έγκειται στην πληροφορία που ανακαλείται απο το εσωτερικό απόθεμα μνήμης, και είναι δυνατόν, είτε να ανταποκρίνεται σε αστοχία μνήμης, είτε στο γεγονός ότι το συγκεκριμένο άτομο δεν γνώρισε ποτέ το εξεταζόμενο θέμα. Η γνωσιακή αστοχία μπορεί να αποτελέσει αιτία κάθε είδους σφάλματος και μπορεί να συντελέσει στη δημιουργία εσφαλμένης «νοητικής κατάστασης».
Η επικέντρωση προσοχής κατά τη στιγμή που συμβαίνει το σφάλμα είναι ένα ακόμα διακριτικό στοιχείο του σφάλματος. Έτσι στις περιπτώσεις «δραστηριότητας δεξιότητος» η προσοχή επικεντρώνεται συνειδητώς στο εκτελούμενο έργο ή στην ακολουθία ενεργειών κατά διαλείμματα, π.χ. στην έναρξη της ακολουθίας ή κατά τα κρίσιμα σημεία αυτής, όποτε δηλαδή απαιτείται λήψη αποφάσεων. Αντιθέτως, στα «κανονικά» και στα σφάλματα «διαλογισμού» η προσοχή επικεντρώνεται αδιαλείπτως στην εκτελούμενη ενέργεια.
Μιά σύντομη αναφορά ακολουθεί για τά Σφάλματα Δεξιότητος, δηλαδή το Ολίσθημα και την Παραδρομή και αφετέρου το Τεχνικό Σφάλμα που συνιστούν το κατεξοχή Ιατρογενές Σφάλμα.
Ολίσθημα (slip) – Παραδρομή (lapse)
Αμφότερα συνιστούν αποτέλεσμα στιγμιαίας διαλείψεως της προσοχής με αποτέλεσμα, είτε την παράλειψη στοχουμένης ενέργειας, είτε, αντιθέτως, τη διενέργεια μη προβλεπόμενης πράξης. Συνήθως συμβαίνουν στο πλαίσιο αλληλουχίας γνωστών και συνήθων ενεργειών που εκτελούνται σχεδόν αυτομάτως. Τα άτομα έχουν την τάση να ακολουθούν έναν αυτόματο τρόπο ενέργειας οποτεδήποτε είναι εφικτό, και με τον τρόπο αυτό, ανταποκρινόμενα σε γνωστά ερεθίσματα του περιβάλλοντος, να υιοθετούν γνωστές ακολουθίες ενεργειών. Η τάση της επιστροφής από μιά ασυνήθιστη ή νέα πρακτική στην συνήθη πρακτική ενισχύει σοβαρά την πιθανότητα διάπραξης σφάλματος δεξιότητας. Η απόσπαση προσοχής είναι τυπικό χαρακτηριστικό αυτής της κατηγορίας σφαλμάτων και μπορεί να προκαλέσει είτε απροσεξία είτε υπερβολική συγκέντρωση προσοχής. Το σημείο της νοητικής διαδικασίας κατα το οποίο το άτομο προχωρά σε λήψη απόφασης καλείται «κόμβος απόφασης» (decision node). Ετσι η συγκέντρωση προσοχής κατά τον «κόμβο απόφασης», με σκοπό τον έλεγχο της νέας διαδικασίας και τη λήψη της αναγκαίας απόφασης, μπορεί να επέμβει στην ακολουθία των γεγονότων και να προκαλέσει στο άτομο στιγμιαία αφαίρεση από την ακριβή νοητική θέση του, με αποτέλεσμα την παράλειψη ή την επανάληψη της ενέργειας που θα είχε εκτελεσθεί κανονικά αν είχε ακολουθηθεί η συνήθης πρακτική.
Αυτό ακριβώς μπορεί να συμβεί στα σφάλματα κατά τη χορήγηση φαρμάκων, και ειδικώς στον τομέα της αναισθησιολογίας, που συχνά απαιτεί την χορήγηση αναισθητικού στον ασθενή με πολλές διαδοχικές, δόσεις. Σε μιά τέτοια περίπτωση, είναι πιθανό να παραλειφθεί μιά δόση, ή αντιθέτως, να επαναληφθεί δύο φορές η χορήγηση δόσης, γιατί, ο ιατρός, διακόπτοντας τη διαδικασία για να πραγματοποιήσει έλεγχο κατά τον «κόμβο απόφασης», αφαιρείται από τη νοητική θέση του στη συγκεκριμένη και γνωστή νοητική ακολουθία για τις χορηγήσεις του φαρμάκου.
Η αφαίρεση ή διάσπαση προσοχής συνιστά φυσικό χαρα κτηριστικό της ανθρώπινης φύσης, και επί πλέον στοιχείο αναγκαίο για την ανθρώπινη επιβίωση, όπως π.χ. για την αντιμετώπι- ση ενός απρόβλεπτου γεγονότος κατά τη διάρκεια χειρουργικής επέμβασης ή σε περίπτωση παρατεταμένης και επαναλαμβανόμενης ενέργειας. Ωστόσο η αφαίρεση επέρχεται αναπόφευκτα και θα μπορούσε κάποιες φορές να καταλήξει σε διάπραξη ιατρικού σφάλματος.
Συμπερασματικώς, το ολίσθημα και η παραδρομή δεν οφείλονται υποχρεωτικώς σε αμέλεια. Στις περιπτώσεις ιατρογενούς λάθους με χαρακτηριστικά ολισθήματος/παραδρομής, ακόμα και η πλέον συνειδητή και καλόπιστη απόφαση συγκεντρώσεως της προσοχής στην εκτέλεση καθηκόντων που ενέχουν κίνδυνο, δεν είναι ικανή να εξασφαλίσει τον αποκλεισμό σφάλματος στο διηνεκές.
Η ανάλυση γεγονότων που ενέχουν λάθη αυτής της κατηγορίας αναδεικνύει τη σημασία της αφαίρεσης. Τα περιστατικά αυτά δεν οφείλονται αναγκαστικά σε αμέλεια, αλλά αποτελούν χαρακτηριστική αστοχία που συχνά απαντάται σε άτομα με υψηλό βαθμό ειδίκευσης και πείρας και εξαιρετικές επαγγελματικές επιδόσεις. Αυτό συνιστά παράγοντα που οδηγεί σε παρανοήσεις στο πλαίσιο νομικών και πειθαρχικών διαδικασιών. Ειδικώς στον τομέα της ια- τρικής, στην νομολοηγία επικρατεί, φρονώ εσφαλμένως, η γενική άποψη ότι όταν ο γιατρός που διέπραξε το ολίσθημα, είναι ειδικώς εκπαιδευμένος για τον χειρισμό παρόμοιων υποθέσεων και επομένως είναι αναμενόμενο να μη διαπράξει την συγκεκριμένη αστοχία, πρέπει να κρίνεται υπαίτιος και να του καταλογίζεται αυστηρή ποινή.
Επίσης σε περίπτωση αστοχίας κατά τη χορήγηση φαρμάκου, υπάρχει η γενική άποψη ότι ο ιατρός που διέπραξε το ολίσθημα, είναι ειδικά εκπαιδευμένος στον χειρισμό παρόμοιων υποθέσεων, και κατά συνέπεια, είναι φαινομενικά ανεξήγητο ένας πεπειραμένος και προσεκτικός ιατρός να αποτυγχάνει σε ένα τόσο απλό και στοιχειώδη χειρισμό, ενώ αντίθετα, είναι αναμενόμενο να μη διαπράξει την συγκεκριμένη αστοχία. Η προσέγγιση όμως αυτή βα- σίζεται στην λανθασμένη άποψη ότι η επαγγελματική πείρα ή οι ρυθμίσεις που υπαγορεύονται από το σύστημα γενικής πρόληψης, δημιουργούν εκείνες τις προυποθέσεις, κάτω από τις οποίες το άτομο δεν έχει πλέον ανθρώπινα χαρακτηριστικά, και επιλεκτικώς, δύναται να αποφεύγει μη σκοπούμενες ενέργειες, που διαπράττονται ακούσια.
Ειναι βεβαίως λογικό ότι οι πεπειραμένοι επαγγελματίες οφείλουν να είναι ψύχραιμοι και προσεκτικοί. Αντιθέτως, δεν ανταποκρίνεται στη λογική ότι οφείλουν να υπερκεράσουν τα όρια της ανθρώπινης φύσης, και με τον τρόπο αυτό, να είναι αλάνθαστοι. Τα συγκεκριμένα σφάλματα συνδέονται άρρηκτα με τον τρόπο κατά τον οποίο διασταυρώνεται η «πολλαπλή ταυτόχρονη δραστηριοποίηση» (multi-tasking) και η διαδικασία διάσπασης της προσοχής. Η νοητική λειτουργία του έμπειρου επαγγελματία στηρίζεται σημαντικά σε αυτόματες δεξιότητες για την ταυτόχρονη υλοποίηση διαφόρων δραστηριοτήτων, ενώ, παραλλήλως, υποστηρίζεται από την έμφυτη ανθρώπινη δυνατότητα αφαίρεσης που είναι πολύτιμη για τον εντοπισμό και ανταπόκριση σε μη αναμενόμενες ή σε νέες εξελίξεις.
Είναι λοιπόν αναμενόμενο ότι η δραστηριότητα των πεπειραμένων ατόμων και και των ατόμων με ιδιαίτερες δεξιότητες προδιαθέτει σε διάπραξη σφαλμάτων αυτής της κατηγορίας, ενώ ταυ- τοχρόνως, μειώνει τις πιθανότητες σφαλμάτων άλλου τύπου. Είναι εξ ίσου βέβαιο ότι δεν είναι δυνατόν να αποφευχθούν τα σφάλματα κατ’ επιλογή, με βάση τις καλές προθέσεις, την αυστηρή νομοθετική ρύθμιση και την απειλή επιβολής αυστηρής ποινής για την πιθανότητα που επέλθει ζημιά.
Η θεραπεία λοιπόν του προβλήματος που προκαλούν τα ακούσια ιατρογενή λάθη πρέπει να αναζητηθεί αλλού, και συγκεκριμένως στον τρόπο με τον οποίο λειτουργούν τα συστήματα περίθαλψης.
Τεχνικά λάθη (technical errors)
Αυτά αποτελούν ιδιαίτερα σφάλματα δεξιότητος με συχνότητα στο χώρο της ιατρικής, κατά τα οποία, ενώ ο σχεδιασμός και η επιλογή τεχνικής είναι κατάλληλοι και δεν συντρέχει περίπτωση παραβίασης κανόνα, απαντάται αστοχία στην επιτυχή εκτέλεση της σκοπούμενης ενέργειας. Στα λάθη της κατηγορίας αυτής συντελούν αφενός η διαφοροποίηση μεταξύ ασθενών ή «υποκατηγοριοποίηση της ενέργειας» (ο όρος υπονοεί ότι οποιαδήποτε ανωμα- λία/διαφορετικότητα στην ανατομία του ασθενούς είναι δυνατόν να είναι άγνωστη και μη εντοπίσιμη) και αφετέρου η διαφοροποίηση βαθμού δεξιότητος και γνώσεων μεταξύ επαγγελματιών.
Αν και η συχνότητα του λάθους αυτής της κατηγορίας περιορίζεται με τη βελτίωση της εκπαίδευσης και γενικότερης κατάρτισης των επαγγελματιών, είναι αδύνατο να επιτευχθεί η εξάλειψή του. Αν και είναι γενικώς δεκτό ότι, αν το ποσοστό τεχνικής φύσης σφαλμάτων που διαπράττει κάποιος επαγγελματίας κρίνεται πολύ ψηλό, είναι αναμενόμενο ότι πρέπει να λαμβάνεται κάποιο επείγον μέτρο ασφάλειας, στην πρακτική όμως απαντάται δυσχέρεια στον καθορισμό του ορίου που θα οριοθετούσε τη λήψη μέτρων.
Τα τεχνικά λάθη είναι σημαντική κατηγορία ιατρογενούς ζημιάς. Η επιστημονική πρόοδος εξασφαλίζει νέες θεραπευτικές μεθόδους, αλλά και όλο περισσότερο πολύπλοκες διαδικασίες και σύνθετες θεραπείες που συνδυάζονται με υπερβολικό φόρτο εργασίας και περιορισμό των διαθεσίμων πόρων. Έτσι, δεν αποκλείεται στο μέλλον να είναι δυσχερέστερος ο καταλογισμός ευθυνών όταν ο γενικώς έμπειρος επαγγελματίας που επιχειρεί ευσυνειδήτως να φέρει σε πέρας μια τεχνικά πολύπλοκη διαδικασία, αποτυγχάνει.
Συνοπτικό Σημείωμα από τη Μονογραφία Tο Ακούσιο Ιατρικό Σφάλμα από τήν Οπτική Γωνία της Γνωστικής Ψυχολογίας , ΒΙΟΗΘΙΚΟΙ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ ΙΙ, Εκδόσεις Παπαζήση 2016 σ.581- 623
(*) Επίτιμη Δικηγόρος-Βιοηθικός, PGDip. King’s College, PGDip. University of Manchester
