Ο καρκίνος του νεφρού διαγιγνώσκεται όλο και πιο συχνά τα τελευταία έτη. 85.000 περιστατικά διαγιγνώσκονται κάθε έτος στην Ευρώπη, ενώ στην Αμερική φτάνουν τα 65.000. Παράγοντες κινδύνου είναι το κάπνισμα, αρτηριακή υπέρταση, παχυσαρκία, όπως και χρήση αναλγητικών (παρακεταμόλη, ασπιρίνη). Συνήθως η διάγνωση γίνεται μετά από κοιλιαλγία, ψηλάφηση μάζας στην κοιλιακή χώρα, διερεύνηση αιματουρίας, διερεύνηση αρτηριακής υπέρτασης, ή ως τυχαίο εύρημα από απεικονιστικούς ελέγχους. Βάσει της ιστολογικής εξέτασης οι πιο συχνοί όγκοι είναι οι διαυγοκυτταρικοί (80 – 85%), και λιγότερο θηλώδεις τύπου Ι και ΙΙ , ογκοκύττωματα και χρωμόφοβοι. Είναι σημαντικό να αναφερθεί πως σε ένα μεγάλο ποσοστό όγκων παρατηρείται μετάλλαξη του γονιδίου Von Hippel Lindau. Σε φυσιολογικές συνθήκες το γονίδιο αυτό ρυθμίζει την αγγειογένεση και την κυτταρική επιβίωση, στην περίπτωση μετάλλαξης του συγκεκριμένου γονιδίου παρατηρείται ένας διαρκής καταρράκτης -«αγγειογένεσης».
Για την επιβεβαίωση της διάγνωσης ο ασθενής υποβάλλεται σε αξονική , μαγνητική αλλά και κατευθυνόμενη βιοψία. Πια δεν είναι ασυνήθιστο η παρακολούθηση μικρών όγκων νεφρού. Για παράδειγμα όγκος μέχρι δυο εκατοστά έχει μια πιθανότητα 20-40% να είναι καλοήθης, <10% να είναι υψηλής κακοήθειας και <1% να είναι κακοήθης και να κάνει μεταστάσεις. Άρα δεν είναι λάθος η παρακολούθηση τέτοιων εστιών ιδιαίτερα αν τα κριτήρια Bosniak (class III-IV) την κατατάσσουν ως χαμηλής πιθανότητας να είναι κακοήθεια. Αντιθέτως στην περίπτωση όγκων μεγαλύτερων από 4 εκατοστά, μόνο 5-10% είναι καλοήθεις και 20-30% είναι υψηλής κακοήθειας άρα σε αυτή την περίπτωση θα πρέπει να γίνει περεταίρω διερεύνηση. Επίσης η διενέργεια μερικής νεφρεκτομής είναι μια επιλογή σε μικρούς όγκους ώστε να «σωθεί» το νεφρό.
Κάποια ασθενείς δυστυχώς θα διαγνωστούν με μεταστατική νόσο ή τοπικά προχωρημένη νόσο (25%) από τη διάγνωση ενώ 40% αυτών που θα χειρουργηθούν θα υποτροπιάσουν μέσα στη δεκαετία. Ευτυχώς τη σημερινή εποχή αρκετές εγκεκριμένες θεραπείες υπάρχουν. Μέχρι το 2007 οι θεραπείες ήταν κυρίως ανοσοθεραπεία με τη μορφή είτε ιντερφερόνης είτε ιντερλευκίνης, ενώ η χημειοθεραπεία δεν είχε ιδιαίτερη αποτελεσματικότητα. Επίσης πολλοί ασθενείς μετά τη διάγνωση δεν λάμβαναν κάποια αγωγή για να αξιολογηθεί η συμπεριφορά της νόσου, άλλωστε κάποια άτομα είχαν υποστροφή της νόσου.
Την τελευταία δεκαετία πολλά φάρμακα έχουν εγκριθεί για το μεταστατικό καρκίνο νεφρού. Οι ασθενείς φαίνεται να ωφελούνται και όσον αφορά την ανταπόκριση τους αλλά και την επιβίωση χωρίς υποτροπή. Τα βασικά φάρμακα ανάμεσα στα οποία καλείται ο ιατρός με τον ασθενή να συναποφασίσει είναι το sunitinib και pazopanib. Με το πρώτο να έχει ελαφρώς καλύτερες ανταποκρίσεις αλλά το δεύτερο να φαίνεται λιγότερο τοξικό και ο ασθενής να έχει καλύτερη ποιότητα ζωής του. Φέτος με τη μελέτη που δημοσιεύτηκε στο ESMO 2017 στη Μαδρίτη, η χορήγηση ανοσοθεραπείας στην πρώτη γραμμή με ipilimumab – nivomumab (στη μελέτη έγινε σύγκριση με sunitinb, mePFS: 11.6 mo vs 8.4 mo, OS: NR vs 26 mo) δείχνει καλύτερες ανταποκρίσεις. Επίσης στην πρώτη γραμμή αποτελεσματική φαίνεται η χορήγηση του cabozatinib σε ασθενείς κακής πρόγνωσης (mePFS: 8.6 mo vs 5.4 mo< sunitinib>, OS: NR vs 26 mo). Τέλος στο ASCOGU 2018 ανακοινώθηκε η μελέτη IMmotion 151 όπου οι ασθενείς έλαβαν είτε atezolizumab- bevacizumab είτε sunitinib, όπου και εδώ η ανταπόκριση ήταν στατιστικά σημαντική (PFS: 11.2 mo vs 7.7 mo).
Από την άλλη στη δεύτερη γραμμή πολλές είναι οι θεραπευτικές επιλογές, είτε αναστολείς VEGFR είτε αναστολείς Mtor. Εγκεκριμένη είναι όμως και η χορήγηση ανοσοθεραπείας με nivolumab στη δεύτερη γραμμή. Στη μελέτη οι ασθενείς που έλαβαν nivolumab είχαν ολική επιβίωση OS:25 mo, ενώ αυτοί που έλαβαν everolimus 19.6 mo (βέβαια όσον αφορά το PFS δεν υπήρχε ιδιαίτερη διαφορά). Λίγο πιο παλιά φάρμακα όπως το axitinib, cabozatinib, lenvatinib με everolimus και everolimus μονοθεραπεία είναι επίσης εγκεκριμένα φάρμακα.
Σημαντικές είναι όμως και οι εξελίξεις όσον αφορά τη συμπληρωματική χορήγηση αναστολέα τυρισινικής κινάσης μετά το χειρουργείο. Στην περίπτωση χειρουργικής αφαίρεσης της νόσου ακόμα και αν είναι τοπικά προχωρημένη, όπως και στην περίπτωση μεταστασεκτομής, ο ασθενής μπαίνει σε τακτή παρακολούθηση. Μέχρι στιγμής πολλές μελέτες έχουν δημοσιευτεί με τη χορήγηση ιντερφερόνης ή ιντερλευκίνης, όπου με εξαίρεση μιας (χορήγηση καρκινικών κυττάρων ως εμβόλιο, 2004, Jocham et al), καμία άλλη δεν έδειξε όφελος στο DFS και OS. Τα τελευταία δυο χρόνια τρεις μελέτες έχουν δημοσιευτεί όσον αφορά τη συμπληρωματική χορήγηση, η ASSURE (sunitinib vs sorafenib vs placebo) , η PROTEKT (pazopanib vs placebo) και η S-TRAC (sunitinib vs placebo), με την τελευταία μόνο να αποδεικνύει διαφορά στο ελεύθερο υποτροπής χωρίς όμως διαφορά στην ολική επιβίωση αν και τα αποτελέσματα της τελευταίας δεν έχουν οριστικοποιηθεί (DFS 3y:64.9% vs 59.5% DFS 5y 59.3% vs 51.3%) . Αρκετέs ήταν οι διαφορές στο σχεδιασμό των μελετών που ίσως να οδήγησε και στην αποτυχία τους, όπως η δόση του φαρμάκου που στην ASSURE ήταν 37.5, στην PROTEKT ήταν 600mg (εγκεκριμένη δόση στη μεταστατική νόσο 800 mg) ενώ στην STRAC ήταν 50 mg απαγορεύοντας την ελάττωση της δόσης πέρα των 37.5 mg σε αντίθεση με την πρώτη που επιτρεπόταν η ελάττωση μέχρι 25 mg και στη δεύτερη μέχρι 400 mg. Επίσης στη μελέτη ΑSSURE εντάχτηκαν και άτομα με άλλους ιστολογικούς τύπους εκτός από διαυγοκυτταρικό όπως και 32% των ασθενών είχαν πρώιμο καρκίνο Τ2Νο, ενώ στη μελέτη STRAC όλοι οι ασθενείς είχαν νόσου υψηλού κινδύνου δηλαδή Τ3-4Ν0-1. Τα συμπεράσματα που προκύπτουν και από τις τρεις μελέτες είναι πως οι ανεπιθύμητες ενέργειες και από το sunitinib, pazopanib και sorafenib ήταν παρόμοιες φτάνοντας το 60% και μόνο το 50% των ασθενών κατάφεραν να ολοκληρώσουν την αγωγή ενός έτους . η συμπληρωματική χορήγηση sunitinib είναι εγκεκριμένη πια θεραπεία στην Αμερική (FDA) όχι όμως στην Ευρώπη (EMA) λόγω του ότι δεν υπάρχουν αποτελέσματα στη διαφορά επιβίωσης. Πολλές είναι οι μελέτες που θα μας δείξουν στο μέλλον αν ο ασθενής θα έχει όφελος από τη συμπληρωματική χορήγηση ανοσοθεραπείας (pembrolizumab, atezolizumab, nivolumab) για ένα έτος, τη χορήγηση δυο δόσεων nivolumab πριν το χειρουργείο, όπως και αν υπάρχει όφελος με τη χορήγηση τρία έτη sorafenib αλλά και axitinib για τρία έτη.
Συνοψίζοντας θα πρέπει να τονιστεί πως σημαντικός είναι ο προληπτικός έλεγχος αλλά και η αποφυγή απαγορευτικών ουσιών. Η πρόοδος που έχει παρατηρηθεί στον καρκίνο του νεφρού είναι η πιο εντυπωσιακή σε σύγκριση με άλλα νοσήματα, βελτιώνοντας την επιβίωση πολλών ασθενών και σίγουρα το μέλλον επιφυλάσσει και άλλες εκπλήξεις…
Από την Άννα Ανδρεάδου
Παθολόγο Ογκολόγο
