Το μελάνωμα είναι η πιο επικίνδυνη μορφή καρκίνου του δέρματος και αποτελεί μία σημαντική απειλή για την δημόσια υγεία, καθότι τα νέα περιστατικά αυξάνονται συνεχώς στον δυτικό κόσμο. Χαρακτηριστικά στις ΗΠΑ το 2017 διαγνώστηκαν 87.110 νέες περιπτώσεις μελανώματος και σημειώθηκαν 9.730 θάνατοι από την συγκεκριμένη ασθένεια, ενώ αποτελεί τον κακοήθη όγκο με την μεγαλύτερη αύξηση νέων περιστατικών στους άνδρες και τον δεύτερο αντίστοιχα μετά τον καρκίνο του πνέυμονα στις γυναίκες.
Παράγοντες κινδύνου αποτελούν η εντατική, διαλείπουσα έκθεση στην υπεριώδη ακτινοβολία Α και Β, μέσω έκθεσης στον ήλιο, είτε μέσω σαλονιών τεχνητού μαυρίσματος. Επίσης φαίνεται ότι επανηλλειμένα ηλιακά εγκαύματα σε παιδική ηλικία είναι επιβαρυντικός παράγοντας. Τα ανοιχτόχρωμα άτομα με φωτότυπο Ι και ΙΙ καθώς και αυτά με πολλαπλούς σπίλους (ελιές) δέρματος ή δυσπλαστικούς σπίλους έχουν μεγαλύτερο κίνδυνο ανάπτυξης της νόσου. Η κληρονομικότητα παίζει σπουδαίο ρόλο στο μελάνωμα. Ο κίνδυνος είναι μέγιστος αν ένας στενός συγγενής (μητέρα, πατέρας, αδέλφια ή παιδιά) είχε μελάνωμα, ενώ έχουν αναγνωρισθεί και συγκεκριμένα γονίδια που συνδέονται με την ανάπτυξη της νόσου. Τέλος παράγοντες κινδύνου αποτελούν η ανοσοκαταστολή και το ατομικό ιστορικό μελανώματος.
Η έκβαση της νόσου καθορίζεται σε μεγάλο βαθμό από το στάδιο εμφάνισης της.
Η πρόγνωση είναι άριστη σε αρχικό στάδιο, όπου σε μελανώματα πάχους μικρότερου του 1 χιλ η πενταετής επιβίωση υπερβαίνει το 90%. Για μελανώματα πάχους μεγαλύτερου του 1 χιλ τα ποσοστά πενταετούς επιβίωσης κυμαίνονται μεταξύ 50-90% ανάλογα με το πάχος του μελανώματος και την ύπαρξη εξέλκωσης ενώ όταν υπάρχει μετάσταση σε τοπικοπεριοχικούς λεμφαδένες (στάδιο ΙΙΙ) τα ποσοστά επιβίωσης κυμαίνονται μεταξύ 20-70% ανάλογα με το λεμφαδενικό φορτίο της νόσου. Δυστυχώς ιστορικά , σε περίπτωση μεταστατικής νόσου, τα ποσοστά πενταετούς επιβίωσης δεν ξεπερνούσαν το 15-20%.
Η χειρουργική αντιμετώπιση είναι ο κύριος τρόπος θεραπείας του μελανώματος αρχικού σταδίου, δεν είναι όμως αρκετή στις περιπτώσεις όπου υπάρχει εξάπλωση της νόσου σε τοπικούς λεμφαδένες (στάδιο ΙΙΙ). Στη περίπτωση αυτή ο ασθενής οφελείται σημαντικά εάν λάβει συμπληρωματική θεραπεία και τους τελευταίους μήνες υπάρχουν σημαντικές εξελίξεις, με την έγκριση από τον Αμερικάνικο Οργανισμό Τροφίμων και Φαρμάκων (US Food and Drug Administration , FDA) παραγόντων ανοσοθεραπείας, όπως η νιβολουμάμπη (Νivolumab) , ένος anti- PD1 αναστολέα, αλλά και πριν από λίγες μόλις ημέρες ενός συνδυασμού στοχευτικών παραγόντων έναντι των γονιδίων BRAF ΜΕΚ (Dabrafenib + Trametinib), σε περίπτωση που ο ασθενής φέρει την μετάλλαξη του γονιδίου BRAF, με βάση και στις δύο περιπτώσεις αποτελέσματα από μεγάλες διεθνείς, τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες φάσης ΙΙΙ. Τέλος πολύ πρόσφατα, ανακοινώθηκαν θετικά αποτελέσματα μίας ακόμα κλινικής μελέτης φάσεως ΙΙΙ, όπου καταδείχθηκε αύξηση της επιβίωσης ελεύθερης υποτροπής της νόσου (RFS), σε ασθενείς με μελάνωμα σταδίου ΙΙΙ, που έλαβαν συμπληρωματική θεραπεία με τον anti-PD1 παράγοντα Pembrolizumab.
Σε ότι αφορά στην θεραπεία του μεταστατικού μελανώματος, τα τελευταία χρόνια έχουν επιτευχθεί σημαντικές εξελίξεις που έχουν αλλάξει την φυσική πορεία της δύσκολης αυτής νόσου και έχουν δώσει ελπίδα στους ασθενείς.
Το μελάνωμα αποτελεί ένα πρότυπο θεραπείας για τις στοχευμένες θεραπείες, μέσω της αναστολής του μονοπατιού της MAP κινάσης και ειδικά της οδηγού μετάλλαξης του BRAF που υπάρχει σε ποσοστό 45-50% των περιπτώσεων , με εγκεκριμένους συνδυασμούς BRAF + MEK αναστολέων, όπως Dabrafenib + Trametinib και Vemurafenib + Cobimetinib, ενώ πρόσφατα ανακοινώθηκαν πολύ ενθαρρυντικά αποτελέσματα μίας μεγάλης μελέτης φάσης ΙΙΙ, για ακόμα ένα συνδυασμό, αυτόν του Encorafenib + Binimetinib.
Ειδικά η ανοσοθεραπεία αποτελεί «βασικό παίκτη» της θεραπείας του μεταστατικού μελανώματος, μέσω εγκεκριμένων παραγόντων, όπως οι αναστολείς των σημείων ελέγχου του ανοσοποιητικού (checkpoint inhibitors : Ipilimumab, Nivolumab και Pembrolizumab), θεραπειων με αποδεδειγμένο όφελος επιβίωσης για τους ασθενείς, ανεξαρτήτως ύπαρξης μετάλλαξης του γονιδίου BRAF, με τους anti-PD1 παράγοντες Nivolumab και Pembrolizumab να έχουν ως μονοθεραπεία, μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα σε σχέση με το Ipilimumab στη πρώτη γραμμή θεραπείας των ασθενών.
Παράλληλα βρίσκονται σε εξέλιξη πολλές κλινικές μελέτες που αξιολογούν συνδυασμούς των παραγόντων ανοσοθεραπείας μεταξύ τους, με στοχευτικούς παράγοντες ή με εμβόλια ιών όπως το T-VEC , ένας γενετικά τροποποιημένος ερπητοϊός με ογκολυτική δράση, που στη παρούσα φάση αξιολογείται σε συγχορήγηση με το Pembrolizumab στα πλαίσια διεθνούς, πολυκεντρικής μελετης φάσεως ΙΙΙ.
Πρέπει να τονισθεί ότι υπάρχει ήδη ένας εγκεκριμένος συνδυασμός ανοσοθεραπείας, αυτός του anti-CTLA4 αναστολέα Ipilimumab με το Nivolumab με ανταποκρίσεις της τάξης του 60% , έναντι 40% περίπου της μονοθεραπείας με το Νivolumab και μόλις 18% του Ipilimumab, με αξιόλογα ποσοστά επιβίωσης για μία ομάδα ασθενών μεταστατικού μελανώματος, ακόμα και με μεγάλο φορτίο νόσου, σύμφωμα με τα αποτελέσματα της σημαντικής φάσεως ΙΙΙ μελέτης CA209- 067.
Βέβαια πρόκειται για παράγοντες που έχουν ιδιαίτερο προφίλ τοξικότητας, (ειδικά ο συνδυασμός) και πρέπει να χορηγούνται μετά από προσεκτική επιλόγη του κατάλληλου ασθενή, ενώ απαιτούν και την στενή επιτήρηση του, για έγκαιρη αναγνώριση και αντιμετώπιση τυχόν ανεπιθύμητων ενεργειών.
Τέλος θα πρέπει να τονισθεί ότι αρκετές από τις παραπάνω κλινικές μελέτες είναι διαθέσιμες και στην Ελλάδα , τόσο στη κλινική μας όσο και σε άλλα κέντρα, επιτρέποντας έτσι, τους Έλληνες ασθενείς με μελάνωμα να έχουν πρόσβαση δωρεάν σε καινοτόμες θεραπείες, πριν ακόμα κυκλοφορήσουν στην χώρα μας.
Από τον Απόστολο Λασκαράκη, Παθολόγο Ογκολόγο
