Σάββατο , 17 Νοεμβρίου 2018

Ιούλιος, μήνας ευαισθητοποίησης των σαρκωμάτων

Σεπτέμβριος 20, 2018 4:47 Κατηγορία: Ενημέρωση για Τύπους Καρκίνου A+ / A-

Σαρκώματα

 

 

Τα σαρκώματα είναι σπάνιοι όγκοι μεσεγχυματογενούς προέλευσης, οι οποίοι απαρτίζουν το 15% περίπου των καρκίνων στα παιδιά, ενώ λιγότερο από 1% των καρκίνων των ενηλίκων. Η προέλευσή τους μπορεί να είναι οποιοδήποτε κύτταρο του συνδετικού ιστού, του ιστού δηλαδή που υποστηρίζει άλλα όργανα και ιστούς του σώματος και ο οποίος περιλαμβάνει οστά, χόνδρο, λίπος, μυς, αγγεία, νεύρα, εν τω βάθει δερματικό ιστό, ενώ αντιστοίχως λαμβάνουν και το όνομά τους (οστεοσάρκωμα, χονδροσάρκωμα, λιποσάρκωμα, ραβδομυοσάρκωμα, λειομυοσάρκωμα κοκ). Ωστόσο το όνομά τους δεν παραπέμπει πάντα ορθά στην προέλευσή τους, όπως στην περίπτωση του συνοβιακού σαρκώματος, του οποίου  το κύτταρο προέλευσης παραμένει αδιευκρίνιστο, παρά την ομοιότητά τους με τα κύτταρα του αρθρικού υμένα. Διαχωρίζονται σε δύο μεγάλες κατηγορίες ανάλογα με την προέλευσή τους, τα σαρκώματα μαλακών μορίων (80% των σαρκωμάτων) και τα οστικά σαρκώματα. Επιπλέον, ανάλογα με την εντόπισή τους διακρίνονται σε σαρκώματα των άκρων (τα συχνότερα), ενδοκοιλιακά σαρκώματα (σπλάγχνων ή οπισθοπεριτοναίου), σαρκώματα του κορμού και στα σπανιότερα σαρκώματα κεφαλής-τραχήλου.

Συνηθέστερα η ανάπτυξη των σαρκωμάτων  είναι σποραδική, ενώ λίγοι παράγοντες κινδύνου έχουν βρεθεί. Σπάνια γενετικά νοσήματα, όπως η νευροϊνωμάτωση, το σύνδρομο Li-Fraumeni, το σύνδρομο Gardner, και το οικογενές ρετινοβλάστωμα, καθώς επίσης και η ακτινοβολία, κάποιοι χημικοί παράγοντες και το λεμφοίδημα έχουν συσχετιστεί με αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης σαρκωμάτων.

Τα σαρκώματα συνιστούν μία ιδιαίτερα ευρεία και ετερογενή ομάδα όγκων, οι οποίοι χαρακτηρίζονται σε ποσοστό 40% περίπου από μία σαφώς ορισμένη επαναλαμβανόμενη γενετική μεταβολή που συνεισφέρει στην παθογένειά τους 1,2. Αυτές οι μεταβολές μπορούν να ανιχνευτούν χρησιμοποιώντας παραδοσιακές μοριακές μεθόδους όπως PCR και FISH, καθώς επίσης και μοντέρνες όπως η αλληλούχιση γονιδιώματος (sequencing). Το 2002 αναγνωρίστηκαν περισσότεροι από 50 διαφορετικοί ιστότυποι 3, ενώ περαιτέρω ταυτοποίηση βασισμένη στις νέες μεθόδους οδήγησε σε περισσότερες από 100 οντότητες, οι οποίες περιλαμβάνουν περίπου 77 κακοήθεις και 29 ενδιάμεσους υπότυπους 1,4,5. Χάρη στην πρόοδο των τεχνικών ανίχνευσης γενετικών ανωμαλιών, συνεχώς ανακαλύπτονται νέοι υπότυποι, όπως οι όγκοι με διαμετάθεση CIC-DUX4 6 με ιδιαίτερα κακή πρόγνωση, οι οποίοι συμπεριλαμβάνονταν στους “Ewing-like”. Οι συνηθέστεροι ιστολογικοί τύποι είναι οι στρωματικοί όγκοι (GIST), το λιποσάρκωμα, το λειομυοσάρκωμα και το αδιαφοροποίητο πλειόμορφο σάρκωμα (πρώην «κακόηθες ινώδες ιστιοκύττωμα»). Οι γενετικές ανωμαλίες, εκτός από διαγνωστικό και προγνωστικό ρόλο, έχουν σε κάποιες περιπτώσεις προβλεπτική αξία ως προς την ευαισθησία σε συγκεκριμένες θεραπείες, όπως οι μεταλλάξεις στα γονίδια c-KIT ή PDGFRA στην περίπτωση των GIST 7.

Η υποψία της διάγνωσης τίθεται τις περισσότερες φορές (εκτός αν πρόκειται για ενδοκοιλιακή εντόπιση) με την ανακάλυψη μιας ανώδυνης μάζας, συνήθως μεγάλου μεγέθους. Η διαφορική διάγνωση γίνεται μεταξύ ενός καλοήθους όγκου, ενός μεταστατικού νεοπλάσματος και ενός πρωτοπαθούς σαρκώματος. Η αξονική και ιδιαίτερα η μαγνητική τομογραφία της περιοχής μπορεί να βοηθήσει στη διάγνωση, θέτοντας την υπόνοια σαρκώματος και  παραπέμποντας σε βιοψία. Οι απεικονιστικές εξετάσεις για τη σταδιοποίηση εξειδικεύονται κατά περίπτωση, μιας και η εντόπιση και ο τύπος του σαρκώματος καθορίζει και την εντόπιση των μεταστάσεων. Τα σαρκώματα των άκρων για παράδειγμα δίνουν συχνότερα μεταστάσεις στον πνεύμονα, το επιθηλιοειδές σάρκωμα μπορεί να δώσει λεμφαδενικές μεταστάσεις ενώ τα σπλαγχνικά και οπισθοπεριτοναϊκά σαρκώματα στο ήπαρ. Η πραγματική διάγνωση τίθεται με βιοψία, η οποία επιβάλλεται πριν από οποιαδήποτε παρέμβαση ώστε να οριστεί το θεραπευτικό πλάνο, εκτός από την περίπτωση επιφανειακής μάζας διαμέτρου <3 εκ, η οποία μπορεί να εξαιρεθεί κατευθείαν χειρουργικά. Η βιοψία (με χοντρή βελόνη/Tru-Cut ή ακόμα και ανοιχτή βιοψία) πρέπει να διενεργείται από χειρουργό ή επεμβατικό ακτινολόγο με εμπειρία στα σαρκώματα, ώστε η οδός της να αφαιρείται κατά το μετέπειτα χειρουργείο.

Η εγχείρηση αποτελεί την κυριότερη θεραπεία για τα εντοπισμένα σαρκώματα, ενώ υπάρχουν ακόμα κάποιες διαφωνίες για την έκταση της επέμβασης και τη χρήση χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας. Οι χειρουργικές τεχνικές που εφαρμόζονται στα σαρκώματα των άκρων σήμερα να είναι λιγότερο ακρωτηριαστικές, ωστόσο κάποιες φορές αυτό είναι απαραίτητο, ενώ υπάρχει πλέον τάση διαστρωμάτωσης του εύρους των ορίων εκτομής ανάλογα με τον ιστότυπο του σαρκώματος.

Γενικά η θεραπεία πρέπει να εξειδικεύεται για κάθε ασθενή, ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του όγκου του. Έτσι στα περισσότερα οστικά σαρκώματα (οστεοσάρκωμα υψηλού βαθμού κακοήθειας και σάρκωμα Ewing) η νεο-επικουρική και επικουρική χημειοθεραπεία είναι επιβεβλημένη, καθώς η πρόγνωση των σαρκωμάτων αυτών βελτιώθηκε δραματικά με την εισαγωγή της χημειοθεραπείας στον θεραπευτικό αλγόριθμο. Αντιθέτως, στα εντοπισμένα σαρκώματα μαλακών μορίων, η προσθήκη προ-εγχειρητικής ή μετ-εγχειρητικής χημειοθεραπείας συζητείται, ανάλογα με την ευαισθησία του συγκεκριμένου τύπου σαρκώματος και λαμβάνοντας υπόψη συγκεκριμένα κλινικά κριτήρια (ηλικία ασθενούς, μέγεθος και βάθος όγκου, βαθμός κακοήθειας και χειρουργικά όρια). Χημειοευαίσθητοι ιστότυποι θεωρούνται τα συνοβιακά σαρκώματα, το μυξοειδές-στρογγυλοκυτταρικό λιποσάρκωμα και το αδιαφοροποίητο πλειόμορφο σάρκωμα, όπως και τα παιδιατρικού τύπου ραβδομυοσαρκώματα. Αντιστοίχως, υπάρχουν κριτήρια για την προσθήκη ακτινοθεραπείας, είτε προεγχειρητικά είτε μετεγχειρητικά. Τέλος, σε περίπτωση αντένδειξης χειρουργείου μπορεί να χρησιμοποιηθεί ριζική ακτινοθεραπεία.

Η αντιμετώπιση της μεταστατικής νόσου συνίσταται κυρίως στην παρηγορητική συστηματική θεραπεία, ενώ σε περιπτώσεις μονήρους ή ολίγων μεταστάσεων ιδιαίτερα στον πνεύμονα προτείνεται η εξαίρεση αυτών. Σε ότι αφορά τη χημειοθεραπεία, οι ανθρακυκλίνες εξακολουθούν να είναι ο δραστικότερος παράγοντας, οι οποίες χρησιμοποιούνται μόνες ή σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες όπως η ifosfamide. Οι συνδυασμοί αυτοί μέχρι πρόσφατα συντελούσαν σε αυξημένο ποσοστό ανταπόκρισης, χωρίς παράλληλη αύξηση της επιβίωσης. Το γεγονός αυτό καταρρίφθηκε πρόσφατα με την προσθήκη του olaratumab (αντίσωμα έναντι του υποδοχέα PDGF ή αντι-PDGFRa),  ο συνδυασμός του οποίου με την δοξορουβικίνη αυξάνει την ολική επιβίωση κατά 1 έτος έναντι της δοξορουβικίνης μόνης 8.  Επιπλέον, έχουν βρεθεί συγκεκριμένοι ιστότυποι να έχουν ιδιαίτερη ευαισθησία σε συγκεκριμένα φάρμακα, όπως το μυξοειδές λιποςάρκωμα στην trabectedin, τα αγγειοσαρκώματα στις ταξάνες και λειομυσοαρκώματα στο συνδυασμό gemcitabine με docetaxel.

Η πρόγνωση εξαρτάται από πολλαπλούς παράγοντες, όπως ο ιστολογικός τύπος, ο βαθμός κακοήθειας, το μέγεθος της βλάβης, η εντόπιση, η επάρκεια της χειρουργικής επέμβασης και η ύπαρξη μεταστάσεων. Ο υψηλός βαθμός κακοήθειας, η εν τω βάθει εντόπιση (με διήθηση της επιφανειακής μυϊκής περιτονίας), η διάμετρος πάνω από 10 εκ., ο ειδικός ιστότυπος, και η εξαίρεση επί μη υγιών ορίων θεωρούνται παράγοντες κακής πρόγνωσης γενικά, όπως και η ύπαρξη μεταστάσεων. Η πενταετής επιβίωση δεν έχει αλλάξει σημαντικά τα τελευταία χρόνια παρά την έρευνα στον τομέα που διενεργείται όσον αφορά τη στρατηγική αντιμετώπισής τους.

Δεδομένης της σπανιότητας και της ετερογένειάς των σαρκωμάτων, πρωταρχικό ρόλο στην αντιμετώπισή τους είναι η σωστή και ακριβής διάγνωση, η οποία απαιτεί έμπειρο παθολογοανατόμο. Έχει φανεί ότι όταν ζητείται επανεκτίμηση από παθολογοανατόμο έμπειρο στα σαρκώματα, η ακριβής διάγνωση αλλάζει σε σημαντικό ποσοστό 9. Παρά το γεγονός ότι έχει αποδειχθεί ότι η αντιμετώπιση των σαρκωμάτων σε εξειδικευμένα κέντρα δίνει καλύτερα κλινικά αποτελέσματα 10, η σύγκλιση με τις κατευθυντήριες οδηγίες είναι ακόμα χαμηλή σε πολλές χώρες. Ωστόσο πρέπει να τονιστεί ότι κάθε νέο περιστατικό θα πρέπει να συζητείται από μία εξειδικευμένη ομάδα από ιατρούς όλων των σχετικών ειδικοτήτων  -παθολόγους ογκολόγους, ακτινοθεραπευτές, ορθοπεδικούς και χειρουργούς θώρακος, κοιλιάς, κεφαλής-τραχήλου με εμπειρία στα σαρκώματα. Οι προσπάθειες προς αυτή την κατεύθυνση οδήγησαν προσφάτως στη σύσταση της Ελληνικής και Κυπριακής Ομάδα Σαρκωμάτων και Σπανίων Όγκων  (ΕΚΟΣΣΟ).

 

References:

  1. Ducimetiere et al, PLoS One. 2011;6(8).
  2. Bridge JA. Mod Pathol. 2014 Jan;27 Suppl 1:S80-97
  3. Fletscher, WHO classification of tumours. IARC 2002.
  4. Ladanyi et Bridge, Hum Pathol. 2000 May;31(5):532-8.
  5. Fletscher, WHO classification of tumours. IARC 4th edition, 2013.
  6. Gambarotti et al, Histopathology. 2016 Oct;69(4):624-34.
  7. MetaGIST, J Clin Oncol. 2010;28:1247-1253.
  8. Tap et al, Lancet. 2016 Jul 30;388(10043):488-97.
  9. Lurkin et al, BMC Cancer. 2010 Apr 19;10:150.
  10. Ray-Coquard et al, Ann Oncol. 2004 Feb;15(2):307-15.

 

sarkwmata

Στεφανία Κόκκαλη, Παθολόγος-Ογκολόγος, Α’ Παθολογική Κλινική, Αγ.Σάββας, Νεκτάριος Κουφόπουλος, Παθολογοανατόμος, Αγ.Σάββας

Σχολιάστε

Time limit is exhausted. Please reload the CAPTCHA.

scroll to top