Δευτέρα , 18 Δεκέμβριος 2017

Θρόμβωση σε ασθενείς με καρκίνο

Νοεμβρίου 9, 2017 10:29 Κατηγορία: Editorial A+ / A-

thrombosis.png

Με αφορμή τη 13η Οκτωβρίου που έχει καθιερωθεί ως παγκόσμια ημέρα θρόμβωσης, κάθε χρόνο γίνονται προσπάθειες ενημέρωσης και ευαισθητοποίησης του κοινού για τους παράγοντες κινδύνου, την έγκαιρη διάγνωση και την αντιμετώπιση του μείζονος αυτού ιατρικού προβλήματος. Από τους αποδέκτες της προσπάθειας αυτής δε θα μπορούσαν να λείπουν οι ασθενείς με καρκίνο, μία από τις πιο επιρρεπείς ομάδες ασθενών στην εμφάνιση θρόμβωσης, καθώς ένας στους πέντε περίπου θα παρουσιάσει ανάλογα συμπτώματα. Μάλιστα, η θρόμβωση αποτελεί τη 2η κυριότερη αιτία θανάτου στους περιπατητικούς ασθενείς με καρκίνο.

Λέγοντας θρόμβωση εννοούμε κυρίως τη «Φλεβική Θρομβοεμβολική Νόσο» που διακρίνεται στη φλεβοθρόμβωση και στην πνευμονική εμβολή. Η φλεβοθρόμβωση αναφέρεται στην παθολογική διαδικασία της δημιουργίας θρόμβου (πήγμα αίματος) στο τοίχωμα των φλεβών και αφορά κυρίως τις βαθύτερες, και όχι τις επιφανειακές, φλέβες των ποδιών (εν τω βάθει φλεβικό δίκτυο κάτω άκρων). Ανάλογα με το μέγεθος του θρόμβου προκαλείται μερική ή ολική απόφραξη της φλέβας με αποτέλεσμα να παρεμποδίζεται η φυσιολογική κυκλοφορία και επιστροφή του αίματος. Συνεπώς το αίμα συσσωρεύεται στην περιφέρεια του άκρου που έχει υποστεί θρόμβωση και προκύπτουν συμπτώματα όπως πρήξιμο (οίδημα), πόνος και ερυθρότητα. Σε προχωρημένες περιπτώσεις, η σημαντική διαταραχή της κυκλοφορίας μπορεί να οδηγήσει ακόμα και σε νέκρωση (γάγγραινα) του άκρου.

thr 1

                                                                                                                                                                             Φυσιολογική Λειτουργία     Φλεβοθρόμβωση

                                                                                                                                                                    

Ωστόσο, η σημαντικότερη επιπλοκή της φλεβοθρόμβωσης είναι η πνευμονική εμβολή. Αυτό σημαίνει ότι ένα τμήμα του θρόμβου αποκολλάται από την αρχική του θέση και καταλήγει μέσω της κυκλοφορίας ωςthr 2έμβολο στο δίκτυο των πνευμονικών αγγείων. Όσο μεγαλύτερο είναι το έμβολο, τόσο μεγαλύτερης έκτασης είναι η απόφραξη του πνευμονικού δικτύου και πιο θορυβώδη τα συμπτώματα. Η πνευμονική εμβολή συνήθως εκδηλώνεται με δύσπνοια, ταχύπνοια και πόνο στο θώρακα (πλευροδυνία) και λιγότερο συχνά με βήχα και αιμόπτυση. Σε περίπτωση απόφραξης των πνευμονικών αρτηριών (μαζική πνευμονική εμβολή) μειώνεται δραματικά η οξυγόνωση του αίματος και       μπορεί να παρατηρηθεί κυάνωση (μπλε χρώμα  δέρματος), απώλεια αισθήσεων ή ακόμα και ακαριαίος θάνατος.

Εκτός όμως από τις περιπτώσεις όπου υπάρχουν συμπτώματα, πολλά επεισόδια τόσο φλεβοθρόμβωσης όσο και πνευμονικής εμβολής χαρακτηρίζονται ως υποκλινικά, δηλαδή δεν προκαλούν συμπτώματα. Αξίζει να σημειωθεί ότι όλο και πιο συχνό είναι το φαινόμενο σε ασθενείς με καρκίνο να ανευρίσκεται πνευμονική εμβολή ως τυχαίο εύρημα σε αξονική τομογραφία θώρακος που γίνεται για την παρακολούθηση του καρκίνου. Επομένως χρειάζεται ισχυρή κλινική υποψία από τους γιατρούς, αλλά και εγρήγορση από τους ασθενείς και τους συγγενείς τους, ώστε να γίνει έγκαιρη διάγνωση της θρόμβωσης και αντιμετώπισή της προτού εμφανιστούν οι απειλητικές για τη ζωή επιπλοκές.

Ιδιαίτερα προσεκτικοί πρέπει να είναι οι ασθενείς με καρκίνο στομάχου ή καρκίνο παγκρέατος , καθώς σύμφωνα με μελέτες οι συγκεκριμένες μορφές καρκίνου συνοδεύονται από το μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης θρόμβωσης, με τον καρκίνο του πνεύμονα, το γυναικολογικό καρκίνο και τον καρκίνο της ουροδόχου κύστεως να ακολουθούν. Μία ακόμη σημαντική παράμετρος είναι το στάδιο του καρκίνου, με τον κίνδυνο θρόμβωσης να αυξάνεται σε πιο προχωρημένα στάδια. Επίσης, οι ασθενείς με καρκίνο που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση διατρέχουν πολλαπλάσιο κίνδυνο να εμφανίσουν κάποιο θρομβωτικό επεισόδιο. Παρομοίως η μακρά νοσηλεία για οποιοδήποτε λόγο έχει συσχετιστεί με αυξημένες πιθανότητες θρόμβωσης. Ακόμα, σε ασθενείς που φέρουν κεντρικούς φλεβικούς καθετήρες (Port, PICC-Line) ο κίνδυνος εμφάνισης θρόμβωσης με συμπτώματα στα άνω άκρα ή στην κεφαλή και το λαιμό είναι σημαντικός. Συγκεκριμένα χημειοθεραπευτικά φάρμακα έχουν συσχετιστεί με μεγαλύτερη πιθανότητα θρόμβωσης όπως και οι αντιαγγειογενετικοί παράγοντες και η ερυθροποιητίνη. Μία επιπλέον ενδιαφέρουσα παρατήρηση είναι ότι ο κίνδυνος θρόμβωσης είναι μεγαλύτερος τους πρώτους 3 μήνες από τη διάγνωση του καρκίνου. Τέλος, η μεγαλύτερη ηλικία, η περιορισμένη κινητικότητα, το προηγούμενο ιστορικό θρόμβωσης και η παχυσαρκία αποτελούν γενικότερους παράγοντες κινδύνου που ισχύουν και στους ογκολογικούς ασθενείς. Με βάση λοιπόν κάποιους από τους παραπάνω παράγοντες κινδύνου, έχουν διαμορφωθεί προβλεπτικά μοντέλα που ταξινομούν τους ασθενείς με καρκίνο σε χαμηλού, ενδιαμέσου και υψηλού κινδύνου για εμφάνιση θρόμβωσης. Η στρατηγική της χορήγησης αντιπηκτικών σε χαμηλές δόσεις ως προφύλαξη στους ασθενείς υψηλού κινδύνου εφαρμόζεται όλο και περισσότερο στην κλινική πράξη, καθώς υπάρχουν δεδομένα ότι μειώνει τη συχνότητα θρομβώσεων και άρα τη νοσηρότητα και θνητότητα που απορρέουν από αυτή. Ειδικά οι καρκινοπαθείς που έχουν υποβληθεί σε πρόσφατο χειρουργείο θα πρέπει να λαμβάνουν προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή που σύμφωνα με κάποιες μελέτες θα πρέπει να διαρκεί μέχρι και 4 εβδομάδες από την επέμβαση.

Αναφορικά με τη διάγνωση, η εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση αναδεικνύεται με το έγχρωμο υπερηχοτομογράφημα (triplex) φλεβών. Για την πνευμονική εμβολή θα πρέπει να διενεργείται αξονική πνευμονική αγγειογραφία, δηλαδή αξονική τομογραφία θώρακος με ειδικό πρωτόκολλο κατόπιν λήψης ενδοφλέβιου σκιαγραφικού.

Η κλασική αντιμετώπιση της εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης και της πνευμονικής εμβολής (είτε συμπτωματικής είτε τυχαία ανευρισκόμενης)  στους ασθενείς με καρκίνο είναι οι ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους. Πρόκειται για αντιπηκτικούς παράγοντες που χορηγούνται ως υποδόριες ενέσεις. Η δράση τους έγκειται στη διακοπή της επέκτασης του θρόμβου, η οποία δίνει το χρονικό περιθώριο στους φυσιολογικούς μηχανισμούς του οργανισμού να διαλύσουν τον ήδη σχηματισθέντα θρόμβο. Όταν ωστόσο πρόκειται για απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις όπως η μαζική πνευμονική εμβολή, χορηγούνται θρομβολυτικοί παράγοντες.

Συνοψίζοντας, η θρόμβωση είναι μία συχνή και δυνητικά μοιραία επιπλοκή στους ασθενείς με καρκίνο. Πολλές φορές είναι τελείως ασυμπτωματική ή προκαλεί μόνο ήπια συμπτώματα τα οποία δεν τυγχάνουν της ανάλογης προσοχής από τον ασθενή και διαφεύγουν της προσοχής του θεράποντος ογκολόγου. Γίνεται συνεπώς αντιληπτή η σημασία της εγρήγορσης των ασθενών και των συγγενών τους και η έγκαιρη αναζήτηση βοήθειας. Από την άλλη πλευρά, είναι αναγκαίο ο θεράπων ογκολόγος με βάση συγκεκριμένα χαρακτηριστικά του ασθενούς, του καρκίνου και της θεραπείας, να αναγνωρίσει τον κίνδυνο που διατρέχει ο ασθενής να εμφανίσει θρόμβωση ώστε να τον ευαισθητοποιήσει και να τον αντιμετωπίσει κατάλληλα.

Από τον Μπαξεβάνο Παναγιώτη Ειδικευόμενο Παθολογικής Ογκολογίας Στρατιωτικό Ιατρό Ναυτικό Νοσοκομείο Αθηνών

Από τον Μπαξεβάνο Παναγιώτη
Ειδικευόμενο Παθολογικής Ογκολογίας
Στρατιωτικό Ιατρό
Ναυτικό Νοσοκομείο Αθηνών

Σχολιάστε


scroll to top